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le 04/06/2019
La méthylnaltrexone


La loi du 4 mars 2002, dans son titre II intitulé « Démocratie sanitaire », a créé une nouvelle notion, la personne de confiance. Diverses modifications ont été apportées au cours du temps et sont regroupées sous l'Article L1111-6 du Code de la Santé Publique. Des explications et des formulaires sont été rédigées par la Haute Autorité de la Santé.

Désignation (aspects juridiques)

Toute personne capable juridiquement peut désigner librement une personne de confiance.

Les majeurs sous tutelle sont représentés par leur tuteur pour les prises de décision.

  • Si le majeur sous tutelle a désigné seul sa personne de confiance après sa mise sous tutelle, la désignation sera nulle de plein droit.
  • En revanche, si la désignation est antérieure à la mise sous tutelle, le tuteur a la possibilité de la révoquer car sa mission englobera alors celle de la personne de confiance.
  • En cas de litige, il appartiendra au juge des tutelles de déterminer si la désignation de la personne de confiance par le majeur placé sous tutelle est ou non valable.

Les autres majeurs incapables conservent la possibilité de désigner seuls une personne de confiance ceci concernent les majeurs sous curatelle, sous sauvegarde de justice ou sous gérance de tutelle.

Le mineur est par définition incapable juridiquement :

  • Ce sont les titulaires de l’autorité parentale qui vont exercer la mission de la personne de confiance à son égard.
  • Ils ne peuvent pas désigner une personne de confiance au nom de leur enfant mineur.
  • En cas de traitement ou d’intervention s’imposant pour sauvegarder sa santé, le médecin peut être dispensé d’obtenir le consentement du (des) titulaire(s) de l’autorité parentale, si le mineur s’y oppose expressément. Le mineur devra alors se faire accompagner d’une personne majeure de son choix, mais celle-ci n’a qu’un rôle d’accompagnement.
  • Si l’enfant perd la faculté de s’exprimer, le médecin devra prévenir les titulaires de l’autorité parentale qui retrouveront alors toute leur autorité s’agissant des décisions relatives à la santé du mineur.
Tous ces aspects juridiques doivent être présentés au patient lors de l'hospitalisation d'une façon simple.

Désignation : aspects concrets lors d'une hospitalisation

En pratique, l'établissement de soins est tenu de demander à chaque personne hospitalisée de procéder, si elle le souhaite, à la désignation d'une personne de confiance.

Ceci nécessite une explication claire qui est souvent contenue dans le livret d'accueil.

Cette information doit être claire et facilement compréhensible. Elle peut être confirmée par l'explication des personnes de l'accueil administratif ou des soignants.

Peuvent être désignés : un parent, un proche, le médecin traitant ou toute autre personne. Ceci implique une relation personnelle entre le patient et la personne de confiance. La loi ne précise pas si le patient peut ou non désigner un mineur ou une personne majeure incapable.

Il faut rappeler qu'il s'agit d'un droit pour le patient, mais en aucun cas d'une obligation : le patient est libre de désigner ou non une personne de confiance.

En tout état de cause, le médecin garde toujours la possibilité d’évaluer le degré de maturité de la personne désignée avant de lui transmettre des informations.

Lorsque la personne de confiance est désignée lors d'une hospitalisation, la durée de validité de cette désignation ne concerne que cette hospitalisation, à moins que le patient n'en dispose autrement.

Désignation en dehors d'une hospitalisation

En réalité, cette restriction de désignation en début d'hospitalisation a été modifiée par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.

La désignation d'une personne de confiance peut être faite à tout moment, et notamment lors de la rédaction des directives anticipées. Il est demandé au médecin traitant de s'assurer que le patient est " informé de la possibilité de désigner une personne de confiance et, le cas échéant, l'invite à procéder à une telle désignation." La désignation, dans ce cadre, est valable 3 ans.

A noter qu'il convient également de faire connaître aux soignants divers, notamment au décours d'une hospitalisation, l'existence de directives anticipées et de la désignation d'une personne de confiance. Ceci peut être fait soit à travers la personne de confiance soit par la présence d'une carte dans son portefeuille, comme nous l'avons mis en place au Centre François Baclesse.

Modalités de désignation

La désignation doit être faite par écrit (excluant tout 'mandat' oral). Il n'y a pas de précision sur la façon de rédiger, cependant les professionnels doivent favoriser un écrit daté et signé, dont on peut conserver la trace.

En pratique, il s'agit le plus souvent d'un élément majeur du dossier du patient.

La désignation de la personne de confiance peut  intervenir à tout moment ; de même, elle est révocable à tout moment.

Lorsque la désignation se fait à l’initiative du malade, en dehors d’une hospitalisation, elle est valable pour une durée illimitée, sauf révocation.

En cas d'hospitalisation, la désignation ne concerne que cette hospitalisation. Toute hospitalisation doit permettre la désignation d'une personne de confiance, y compris l'hospitalisation de jour ou à domicile. La désignation peut aussi avoir lieur au cours de l'hospitalisation lorsque le patient a réfléchi à sa situation.

Acceptation par la personne désignée

Ce consentement de la personne désignée n'est pas envisagée par la Loi. Cependant, en pratique, tous les établissements sollicitent la personne désignée et lui demande de confirmer son accord par écrit. Cet accord est joint au dossier médical (en général, il est noté sur le même formulaire).

La présence de la personne de confiance au cours des entretiens médicaux doit être mentionnée sur les comptes-rendus.

Rôle de la personne de confiance

La personne de confiance ne se substitue pas au patient.

Si le patient est lucide, la personne de confiance l’accompagne et l’assiste. Le secret médical est alors levé puisque la personne de confiance peut assister aux entretiens médicaux, afin de l'aider dans ses décisions. Cependant, même s'il a désigné une personne de confiance, le patient reste libre de décider de sa présence à  chacune des étapes de sa maladie, pour des démarches et des entretiens.

Si le patient est hors d’état de s’exprimer, le praticien consultera obligatoirement la personne de confiance, la famille, ou à défaut, les proches. Cette consultation est obligatoire et le cas échéant, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée sauf urgence.

La personne de confiance est seulement un interlocuteur que l'on consulte. La décision peut être commune entre le médecin et la personne de confiance, mais en cas de désaccord, c’est au médecin qu’appartient le choix en dernier ressort.

A noter que le rôle de la personne de confiance est étendu (au fil de divers textes) :

  • Dans le cadre de la participation à un réseau de soins (article D. 6321-3 du Code de la Santé Publique), dans une configuration proche de celle rencontrée pour l'hospitalisation,
  • Pour la recherche biomédicale (Art. L. 1122-1-2 ), notamment dans les cas d'Etudes Thérapeutiques dans les situations d'urgence, où l'avis du patient ne peut être recueilli, et où on fera appel à un membre de la famille ou à la personne de confiance (si elle a été désignée),
  • Pour la recherche des caractéristiques ou d'empreintes génétiques d'une personne (L 1131), lorsque la personne ne peut donner son avis.

Obligations juridiques de la personne de confiance

Le secret médical ne peut être levé vis-à-vis de la personne de confiance : un médecin ne peut refuser la présence de la personne de confiance aux entretiens en arguant d’une éventuelle violation du secret médical. Cependant, le conseil de l'Ordre conseille aux praticiens de ne pas faire participer les personnes de confiance à l'examen physique du patient, permettant de conserver à celui-ci le rôle de colloque singulier, respectueux de la relation médecin / malade.

En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le secret médical ne s'oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d'apporter un soutien direct à celle-ci, sauf opposition de sa part.

La personne de confiance n'a pas accès direct au dossier du patient : seuls ont accès au dossier médical le patient, son ayant droit en cas de décès, la personne ayant l’autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, le médecin désigné comme intermédiaire d’une de ces personnes (Loi du 29 avril 2002).
   
Détentrice de secrets médicaux, la personne de confiance doit conserver un comportement de nature à honorer la confiance placée en elle.

Le texte ne dit pas si la personne de confiance accomplit sa mission bénévolement ou non.

Celui qui accepte d’être personne de confiance, assume une obligation juridique nouvelle, proche de celle du mandataire. Elle consiste à respecter au mieux la volonté de celui qui procède à la désignation. En cas d'abus ou de défaillance, le médecin peut alerter le patient, mais le choix de celui-ci, de maintenir sa désignation, devra être respecté dans tous les cas.

Aspects divers

La Loi introduit donc une substitution plus ou moins réelle du duo patient-médecin (qui reste la base de l'acte médical) par un trio. En fait, elle institutionnalise une pratique courante dans le cadre d’une médecine traditionnelle de ville.

Dans le cadre de l’hospitalisation, la modification concerne surtout les relations avec la famille.

La présence de la personne de confiance désignée change les règles de droit. Le médecin n’a plus alors, en théorie, ni à consulter les membres de la famille, ni à les informer de l’état de santé du malade mais uniquement et seulement à consulter et informer la personne de confiance et le malade lui-même.

En cas d'incapacité du malade à s'exprimer, le médecin est obligé de chercher à contacter la personne de confiance, avant même la famille et les proches.

Entre la personne de confiance et la famille, la situation n’est pas claire et peut même prêter à conflit (si par exemple la personne de confiance est inconnue par la famille ou en conflit avec elle). A l'inverse, la désignation par le patient d'une personne de confiance peut résoudre des difficultés souvent rencontrées en cas de familles recomposées.

Il existe des dispositions particulières pour les hospitalisations en psychiatrie. 

NB : La personne de confiance dans le secteur médico-social

Dans le secteur médico-social, a été créée une 'personne de confiance' (Décret n°2016-1395 du 18 octobre 2016 du code de l'Action Sociale et des Familles - ) : toute personne admise au sein d’une structure médico-sociale doit être informée par le Directeur de la structure ou son représentant de la possibilité de désigner une personne de confiance, 8 jours avant son admission, avec remise d'une notice d'informations. De nombreux formulaires sont à remplir par le directeur de la structure, permettant de s'assurer que l'information a bien été transmise.

La personne de confiance ainsi désignée a pour mission d'accompagner le résident lors des différents entretiens prévus avant la conclusion du contrat de séjour, pour permettre au futur résident de mieux comprendre les différentes informations fournies et l'aider à prendre ses décisions (démarches d'accueil, démarches sociales, démarches médicales).

Elle a aussi pour mission d'aider dans la compréhension de ses droits et sera consultée en cas de difficultés dans la connaissance et la compréhension des droits des résidents.

La même personne de confiance, citée par le code de l'action sociale et des familles, peut exercer aussi les fonctions de personne de confiance au titre de l'article L.1111-6 du code de la santé, si telle est la volonté, exprimée par écrit, du résident. Cependant, on peut concevoir qu'il y ait deux personnes de confiance (!), l'une au titre de l'action médico-sociale, l'autre au titre du code de la santé.

Bibliographie

On pourra retrouver les textes de loi (et notamment le Code de la Santé Publique et le Code l'Action Sociale et des familles) sur Légifrance.

Des fiches pratiques ont été éditées par le Ministère des Solidarités et de la Santé, à destination des professionnels, donnant des renseignements pratiques utiles.

La Haute Autorité de Santé a publié un petit opuscule à destination des patients, leur fournissant des modèles de désignation des personnes de conficance.

Le Conseil de l'Ordre des Médecins a publié, sous la plume du Dr Irène KAHN-BENSAUDE, un opuscule résumant les conseils pratiques de l'Ordre vis-à-vis de cette réglementation.

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