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Dernière modification effectuée
le 10/02/2010
Rotation des opioïdes

La résistance à la morphine

Dans la grande majorité des cas, le traitement antalgique prescrit permet de soulager efficacement plus de 85% des malades. Cependant, environ 15% des malades vont continuer à souffrir après le premier traitement antalgique opioïde.

Les raisons de cet échec sont souvent :

une non prise en compte de facteurs mécaniques,

une non utilisation d'autres moyens antalgiques (co-antalgiques, radiothérapie, etc.),

une anxiété sous-jacente très importante, gênant l'évaluation,

une douleur association nociception et déafférentation, sans prise en charge de la dé-afférentation,

une mauvaise tolérance des morphiniques (faisant prendre de façon irrégulière la morphine par le malade),

une 'résistance' au produit prescrit.

Les quatre premières causes doivent être dépistées cliniquement et aboutir à une modification thérapeutique simple.

Pour les deux dernières causes, on s'est aperçu, de façon empirique, qu'en changeant d'opioïdes, même à doses dites iso-antalgiques, on pouvait améliorer considérablement l'état algique des patients.

Bases physiologiques de la rotation des opioïdes

On explique cette amélioration par :

la théorie des récepteurs : il existe des sous types de récepteurs μ , pour lesquels les différents morphiniques utilisés n'auraient pas la même affinité. Le changement d'opioïde pourrait entraîner la mise au repos de certains sous-types et l'activation d'autres.

la théorie des métabolites : certains métabolites actifs de la morphine (glucuronyl-6-morphine) pourraient être déplacés des récepteurs μ par des métabolites inactifs (glucuronyl-3-morphine) et réduire l'activité globale antalgique. De plus, certains effets toxiques pourraient être en rapport avec certains métabolites; Les insuffisances hépatiques ou rénales peuvent aussi modifier le métabolisme de la molécule mère.

La pratique

Il y a deux façons d'envisager la rotation des opioïdes :

soit en changeant de produit

On dispose, en gros, de trois possibilités : morphine orale, oxycodone orale, hydromorphone, fentanyl, avec des tableaux d'équivalence iso-algique à utiliser avec prudence pour éviter un sous-dosage et surtout un sur-dosage.

soit en changeant de voie d'administration

On dispose de la voie orale, transdermique, sous-cutanée et intra-veineuse (sous forme de pompe à débit continue, avec ou sans bolus).

Tableaux d'équivalences de doses équi-analgésiques

Opioïdes faibles

Tramadol
50 mg
Codéine
60 mg
Dihydrocodéine
30 mg
Oxycodone LP
5 mg

Opioïdes forts

Oxycodone LP
20 mg
Morphine orale
40 mg
Fentanyl transdermique
12 µg/h
Hydromorphone orale
5mg

 

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