Compteur français   Rtrovirus

L'histoire de la découverte d'une bactérie au niveau de la muqueuse gastrique se heurtait au 'dogme' de l'acidité du contenu gastrique, qui, 'normalement' ne devait pas ermettre la survie de la bactérie au niveau de la muqueuse. Bien qu'elle ait été signalée dès la fin du 19ème siècle par des clinciens allemands et polonais (malheureusement, dans leur langue !), et d'autres travaux au début du 20ème siècle, la présence d'Helicobacter Pylori a fait l'objet de publications de deux médecins australiens (Barry Marshall et Robin Warren) en 1983. Par hasard (l'incubation dans l'étude des bactéries s'est prolongée pendant un week-end pascal !), ils mettent en évidence la bactérie responsable. Malgré la réticence de la communauté médicale internationale, ils finissent par imposer l'évidence et obtiendront, à juste titre, le prix Nobel de médecine en 2005. (cf. l'article passionnant de J.L. Fauchère sur l'histoire d'helicobacter pylori).

Il s’agit d’une bactérie spiralée qui se situe préférentiellement au niveau du pylore (d’où son nom).Il comporte de 2 à 6 flagelles, lui permettant une grande mobilité en milieu semi-liquide.

Grâce à la sécrétion d’une uréase, il produit de l'ammonium, qui augmente le pH et lui permet de survivre dans un milieu globalement hostile, de s’y multiplier et d’entraîner ainsi une inflammation de la paroi gastrique qui peut durer toute la vie du patient. I produit également de grandes quantités de catalase et superoxiyde dismutase.

Une protéine CagA (cytotoxin-associated gene A) est un facteur particulier de virulence, retrouvée dans près de 60% des microbes.

(Image issue de NEJM Journal Watch)

Lorsque l'infection a lieu dans l’enfance, elle semble mieux se transmettre, à l’intérieur de la famille, dans des milieux aux mauvaises conditions de vie et d’hygiène. Elle persiste toute la vie sauf si un traitement spécifique est donné. La transmission se fait par voie orale et fécale, ce qui souligne le rôle du lavage des mains. (A signaler, de façon anecdotique, que les médecins pratiquant les endoscopies gastriques chez des patients atteints de cancer, avaient une infection fréquente au décours de ces examens - Depuis, ils utilisent des gants !).

Dans les pays en voie de développement, l’infection se développe très rapidement (près de 80% des jeunes de moins de 20 ans sont infectés), alors qu’en France, moins de 10% des jeunes sont infectés et que l'infection atteint de 20 à 50% des adultes. La diminution de la prévalence de l’infection semble aussi en rapport avec l’utilisation importante des antibiotiques dans les populations aisées. Les taux d'infection sont beaucoup plus élevés au sein des pays en voie de développement, en rapport avec les conditions générales d'hygiène. Les émigrés, venant de zones à risque, ont un taux accru par rapport aux taux du pays d’accueil.

L'infection s'accompagne d'une réaction immunologique avec présence d'anticorps IgG, chez 98% des sujets infectés, permettant un test diagnostique par ELISA. Cette méthode a pu être utilisée dans les campagnes de dépistage.

Helicobacter pylori et ulcère de l’estomac et du duodénum

Une gastrite centrée sur l'antre gastrique se retrouve chez 95% des sujets infectés et prédispose à l'ulcère duodénal, tandis que la localisation moins commune au niveau du corps de l'estomac est un facteur de risque pour un ulcère de l'estomac. Jusqu'à 50% des ulcères gastriques et 80% des ulcères duodénaux sont associés à une infection par Helicobacter pylori : l'éradication de l'infection réduit considérablement le risque de récidive de l'ulcère.

Hélicobacter pylori et cancer de l’estomac

Environ 4% des patients atteints d’un ulcère gastrique feront un cancer de l’estomac. Le risque relatif est d'un facteur 6 pour les cancers non cardiaques (les cancers du cardia ont une autre étiologie (notamment l'obésité et le reflux gastro-œsophagien), notamment pour les personnes porteuses d'Helicobacter pylori avec facteur de virulence (Cag A).

Ainsi, on retrouve un parallélisme entre la prévalence d'Helicobacter pylori et l'incidence des cancers gastriques en Europe, avec une grande différence entre l'Europe Centrale et de l'Est et l'Europe de l'Ouest (à l'exception du Portugal).

Prévalence du germe Helicobacter Pylori
dans différents pays d'Europe (tous ages confondus)
Pays Population
testée
% Positif
pour H.P.
Allemagne 1905 41%
Angleterre 4720 26%
Belgique 1130 15%
Danemark 4384 20%
Espagne 2010 60%
Estonie 296 28%
Finlande 504 31%
France 1586 22%
Grèce 200 49%
Hongrie 750 54%
Norvège 1193 24%
Pays-Bas 314 30%
Portugal 2067 84%
Russie 307 44%
Suède 180 55%
Suisse 175 19%
Tchéquie 2509 42%

On constate que les taux élevés de prévalence d'infection par Helicobacter pylori sont souvent corrélés à une forte incidence du cancer de l'estomac.
D'après les données de l'article de S.E. Roberts et Coll, paru en 2015

Recherche de l’infection à hélicobacter

La recommandation actuelle est de proposer un dépistage systématique et une éradication chez les sujets apparentés de premier degré avec un malade ayant eu un cancer de l’estomac, en cas de demande du patient, chez les malades dyspepsiques ou traités au long cours par des médicaments anti-sécrétoires, comme par exemple les malades sous anti-inflammatoires, en cas d’anémie ferriprive inexpliquée, en cas de purpura idiopathique inexpliqué.

La recherche peut s’effectuer directement lors d’une fibroscopie gastrique.

Des tests non invasifs sont proposés : sérologie (recherche d'anticorps IgG, facile à pratiquer pour le diagnostic, mais ne permettant pas de suivre l'éradication, puisqu'elles sont positives longtemps après la guérison), la détection d’antigènes dans les selles (de réalisation délicate, permettant de vérifier la décontamination, non prise en charge par la Sécurité Sociale en France), test respiratoire ( ingestion d'urée marquée au C-13, dosage du CO2 dans l'air expiré, permettant d'évaluer l'activité uréase de l’hélicobacter, notamment après traitement).

Schéma de la cancérogénèse

D'autres facteurs influencent probablement la survenue du cancer gastrique : les modifications du microbiote induites par Helicobacter pylori, le tabagisme, l'obésité (pour les formes cardiales), la consommation de produits salés, le mode de cuisson (poissons frits et salés, par exemple au Portugal), éventuellement des facteurs génétiques, etc.

Histologiquement, on retrouve la présence d'Helicobacter pylori dans environ 30% de toutes sortes de gastrites superficielles, dans 60% des gastrites érosives ou des érosions gastriques, dans 80% des ulcères de l'estomac et dans plus de 50% des cancers débutants de l'estomac.

On peut schématiser l'évolution de la muqueuse normale vers le cancer selon ce dessin :

Lymphomes de type MALT

Le lymphome de type MALT (mucosae associated lymphoïd tissue) est le plus fréquent des tumeurs B lymphocytes de la zone marginale. On peut l'observer dans toutes les populations lymphooïdes dans des sites extra-ganglionnaires. On en trouve surtout au nouveau de l'estomac.

A ce niveau, le lymphome résulte indubitablement de la stimulation antigénique persistante provoquée par Helicobacter pylori (près de 80% des lymphomes MALT), même si d'autres germes ont pu être mis en évidence. Le rôle de la protéine Cag-A de l'hélicobacter est important, puisqu'elle est transloquée dans le B lymphocytes et inhibe l'apoptose nécessaire à la régulation tissulaire.

Jusqu'à un certain point de développement du lymphome, un traitement anti-infectieux permet la régression du lymphome (suppression du stimulus antigénique). Curieusement, ce traitement antibiotique peut aussi être efficace dans les lymphomes MALT débutants où on ne trouve pas d'Helicobacter (probable autre surinfection microbienne).

Effet du traitement sur le risque de cancer gastrique

L’éradication de la bactérie permettrait de réduire le risque de cancer de l’estomac, notamment si l’éradication est faite dès le jeune âge ou avant l’apparition de lésions précancéreuses.

Un certain nombre d'études existent testant l'hypothèse d'un bénéfice soit chez des sujets non atteints de pathologie gastrique soit après traitement local d'un petit cancer gastrique, par endoscopie. Des méta-analyses de ces essais ont été réalisées, montrant que l'éradication d'Helicobacter pylori réduisait effectivement l'incidence du cancer gastrique et que l'amplitude de cet effet protecteur était d'autant plus grand que le risque de cancer était important (variable selon les populations). Cependant, ce traitement ne fait pas complètement disparaître le risque de cancer.

Méthodes thérapeutiques

Il s’agit le plus souvent d’une thérapie à trois produits : un anti-sécrétoire (IPP) et deux antibiotiques (amoxicilline et clarithromycine) pendant 14 jours ou un traitement remplaçant la clarithromycine par le métronidazole.

Pour être sûr de l'éradication, un contrôle de l’éradication est nécessaire (par exemple, test respiratoire).

Site Internet sur Helicobacter

Il existe sur Internet un site spécifique à l'infection par Helicobacter pylori, mis en place par le Groupe d'Études Français des Helicobacter, dont la consultation est très intéressante.

Bibliographie

La folle histoire de la découverte de Helicobacter pylori
J.L. Fauchère,
Feuillets de Biologie 2017 ; 336 : 51 - 58

IARC Monographs on the evaluation of Carcinogenic risks to Humans
Volume 61 , 1994
Schistosomes, Flukes and Helicobacter Pylori
IARC Publications, Lyon, France

P.Karimi et al,
Gastric Cancer: Descriptive Epidemiology, Risk Factors, Screening, and Prevention
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014, 23 (5): 700–713.

Diaconu S, et al
Helicobacter pylori infection: old and new.
J Med Life.
2017 Apr-Jun;10(2):112-117.

S.E.Roberts et al,
Review article: the prevalence of Helicobacter pylori and the incidence of gastric cancer
Aliment Pharmacol Ther, 2016 ; 43: 334 – 345

Zhang C et al,
N. Helicobacter pylori infection, glandular atrophy and intestinal metaplasia in superficial gastritis, gastric erosion,
erosive gastritis, gastric ulcer and early gastric cancer. World
J Gastroenterol 2005; 11(6): 791-796

Kuo SH et al.
Helicobacter pylori and mucosa-associated lymphoid tissue: what's new.
2013;2013:109-17

E. Zucca et al,
The spectrum of MALT lymphoma at different sites: biological and therapeutic relevance
Blood 2016;127(17):2082-2092