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Dernière modification effectuée
le 06/06/2011
Infections fongiques

Il s'agit surtout d'une complication du malade immuno-déprimé (soit au cours d'une affection hématologique, soit au décours d'une chimiothérapie assez intense ou en phase pré-terminale). On peut distinguer :

  • les infections fongiques classiques, qui peuvent survenir chez l'adulte sain (cryptococcose, histoplasmose),
  • les infections opportunistes, rarement présentes chez l'adulte sain (aspergillose, candidose systémique).

Candidose

C'est l'infection la plus fréquemment rencontrée en cancérologie. Deux facteurs permettent son développement : la dépression immunitaire entraînée par la chimiothérapie (ou la radiothérapie) et l'utilisation d'antibiotiques qui sélectionne cette mycose.

Les sièges de la candidose sont variés : bouche, oesophage, urinaire, tractus génital, donnant une symptomatologie douloureuse pour chacun de ces sites.

La candidose oro-pharyngée est fréquente touchant la cavité buccale, mais aussi pharyngée et œsophagienne (dysphagie douloureuse), notamment chez les patients atteints de tumeurs de la tête et du cou, de cancers digestifs ou de lymphomes, surtout quand ces patients sont traités par chimiothérapie et encore plus par radio-chimiothérapie (jusqu'à 10% des patients). La présence d'une mucite ou d'une xérostomie, une mauvaise hygiène buccale, l'utilisation de corticostéroïdes ou d'antibiotiques favorisent le développement de la candidose oro-pharyngée. Les traitements locaux (bains de bouche à l'amphotéricine B, comprimé gingival buco-adhésif ou nystatine) sont le plus souvent suffisants (sauf déficit immunitaire induit profond où un traitement par voie générale peut être prescrit).

La candidose génitale chez la femme se traduit par une vulvo-vaginite (démangeaisons, leucorrhées blanchâtres 'crémeuses', fissures et dyspareunie). On retrouve les spores du candida sur le frottis vaginal. La candidose, au cours du cancer, ne se distingue pas des candidose génitales ordinaires (même traitement par ovules antimycosique et ovules contenant des bactéries). Chez l'homme, elle entraîne une balanite (avec enduit 'crémeux' du sillon balano-préputial) et éventuellement une uréthrite (toilette locale au miconazole).

La candidose systémique se manifeste par des lésions pulmonaires, des lésions urinaires, voire rénale, hépato-splénique, articulaire, oculaire, méningitique ou cardiaque. Il n'y a pas de signes très caractéristiques de cette infection généralisée.

La recherche systématique permet de faire le diagnostic. Le traitement est souvent difficile, les espèces devenant résistantes au traitement classique par fluconazole (Triflucan™), et des associations par amphotéricine B (Fungizone™) et flucytosine (Ancotil™) sont parfois nécessaires malgré les risques iatrogènes encourus.

Aspergillose

Il s'agit d'une infection de plus en plus fréquente chez les malades immunodéprimés par la chimiothérapie et traités souvent simultanément par de fortes doses de corticoïdes (notamment en hématologie).

La plupart du temps, il s'agit d'une atteinte pulmonaire sous forme de bronchopneumonie nécrosante, avec des hémoptysies, un abcès solitaire du poumon ou parfois une miliaire. Les hémorragies foudroyantes constituent une des complications les plus redoutées de ces aspergilloses.

Le diagnostic est évoqué par la radiographie pulmonaire ou le scanner; confirmé soit par le recueil de prélévements (éventuellement sous broncho-aspiration) soit par la recherche d'antigènes aspergillaires par ELISA.

Une dissémination générale est possible et peut toucher pratiquement tous les organes : thrombose veineuse, atteinte neurologique centrale souvent multiple.

Le traitement en est difficile utilisant l'amphotéricine (Fungizone™), éventuellement sous forme liposomiale (Ambisome™) et l'itraconazole (Sporanox™). Le traitement des cavités pulmonaires résiduelles stériles peut nécessiter secondairement un acte chirurgical.

Chez le malade très immunodéprimé, c'est l'isolement préventif qui permet d'éviter la plupart des contaminations.

Cryptococcose

Il s'agit d'une infection essentiellement parasite chez les sujets immunodéprimés.

La forme localisée pulmonaire est la plus fréquente, souvent asymptomatique ou se traduisant simplement par une fièvre. Les images radiologiques ne sont pas spécifiques. Le diagnostic nécessite l'isolement des levures soit sur prélévements bronchiques soit sur les lavages alvéolaires.

La forme disséminée peut être grave en cas d'atteinte méningo-encéphalitique, se manifestant par des céphalées, une confusion, des signes neurologiques très disparates, une hypertension intra-cranienne. Les examens radiologiques sont le plus souvent peu performants. Le diagnostic peut être évoqué par la recherche d'antigènes circulants (test au latex).

Une forme particulière est le cryptococcome (réalisant une forme tumorale cérébrale).

Enfin, on a décrit des formes cutanées diffuses (nodules s'ulcérant) et des formes parenchymateuses diffuses (os, rein, prostate, foie).

Le traitement fait appel à l'amphotéricine B (Fungizone™), à la flucytosine (Ancotil™) et au fluconazole (Triflucan™).

Histoplasmose

L'histoplasmose est le plus souvent une maladie bénigne pulmonaire. Chez le sujet immuno-déprimé, on peut observer des formes disséminées touchant tous les organes, avec une atteinte cutanée. Le diagnostic se fait par recherche directe des levures, par immuno-diffusion en gélose et immuno-électrophorèse spécifique.

Le traitement utilise l'amphotéricine B (Fungizone™) et l'itraconazole (Sporanox™).

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