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Dernière modification effectuée
le 12/02/2010
Infections en cancérologie

Les infections sont un des problèmes majeurs en hématologie : près de 80% des malades ayant une léucémie aiguë, 75% des malades ayant un lymphome ou 50% des malades ayant un myélome feront à un moment donné une infection sévère. En cancérologie des tissus solides, cette fréquence des infections est moindre, sauf lorsque les traitements deviennent intensifs ou en phase palliative pré-terminale.

Facteurs responsables du risque infectieux

De nombreux facteurs vont être à l'origine de l'augmentation du risque infectieux.

Neutropénie

Il s'agit le plus souvent de la neutropénie en rapport avec la thérapeutique anticancéreuse et notamment la chimiothérapie. Dans le but d'obtenir un maximum d'efficacité, les posologies des chimiothérapies modernes (même adjuvantes) sont le plus souvent calculées pour 'titiller' la neutropénie fébrile et faire en sorte que près de 80 à 90% des malades ne fassent pas de neutropénie sévère. Il est clair que 10 à 20% des malades feront, au décours de l'une des cures de chimiothérapie, un problème fébrile et éventuellement infectieux grave.

Le risque d'infection ne survient pas avant que la neutropénie ne soit au-dessous de 1000 polynucléaires par mm3, mais devient important au-dessous de 500 polynculéaires par mm3, voire majeur ou quasi constant au-dessous de 100 polynucléaires par mm3. Plus que l'intensité du nadir, c'est la durée de ce nadir qui est importante pour le risque infectieux. Au-delà de quelques jours avec une neutropénie majeure, le risque infectieux devient quasi constant et nécessite des mesures d'isolement préventif systématiques.

Parfois, il peut ne pas y avoir de franche neutropénie, mais une altération des fonctions phagocytaires des polynucléaires en rapport avec la chimiothérapie aboutissant pratiquement au même effet.

Les patients neutropéniques ne vont pas exprimer l'infection comme les patients ayant une numération normale : ils ne fabriquent pas de pus ou d'inflammation. Ainsi, ils n'auront pas une infection respiratoire avec expectoration purulente, mais plutôt une gêne respiratoire qui s'aggrave avec des risques de lésions pulmonaires irréversibles rapides. De même, ils ne feront pas de pyurie, mais auront des germes très nombreux dans les urines. Ils ne forment pas d'abcès, mais auront tendance à avoir des lésions nécrosantes.

Les sites d'infection les plus fréquents chez ces malades sont la gorge, le poumon, les urines, la peau, les régions périnéales et la plupart des germes concernés sont des germes déjà présents chez le malade. D'où l'importance des mesures préventives et de la toilette corporelle soignée.

Troubles de l'immunité cellulaire

Certains cancers, mais surtout certaines chimiothérapies, peuvent entraîner une dépression de l'immunité cellulaire très sévère. Du fait de l'absence des réactions suscitées par les lymphocytes T et les monocytes, de nombreux facteurs infectieux peuvent s'exprimer.

Parmi ceux-ci, ceux qui s'expriment sous forme intra-cellulaire, sont particulièrement à redouter.

On observe ainsi des infections bactériennes à mycobacter, listéria, nocardia, legionelles, mais aussi des infections fongiques à cryptoccoques, histoplasmes, des pneumocysti carinii, des toxoplasmoses, et encore des infections virales par cytomégalovirus, l'herpes.

Troubles de l'immunité humorale

Ces troubles se rencontrent surtout en hématologie (myélomes, maladie de Waldenström). Une hypogammaglobulinémie ou des déficits spécifiques en production d'anticorps ne permettent pas la réponse humorale et l'adhésion des microbes par l'intermédiaire des anticorps.

On peut signaler les difficultés rencontrées dans les vaccinations au décours des chimiothérapies.

Facteurs locaux

Les facteurs mécaniques locaux provoqués par les tumeurs peuvent être responsables des atteintes des barrières anatomiques habituelles aux infections (invasion locale cutanée, invasion au niveau des voies digestives ou respiratoires).

L'obstruction des voies respiratoires ou digestives entraîne également un ralentissement du flux normal des excréta (rétention bronchique, occlusion intestinale).

L'atteinte des muqueuses digestives ou respiratoires par la chimiothérapie favorise la surinfection locale.

Dispositifs intra-corporels

La présence de cathéters intra-veineux, de sondes urinaires, de stomies (trachéostomie, urétérostomie) sont autant de portes d'entrée importantes pour les germes. La prévention des infections au cours de la pose des cathéters intra-veineux ou des dispositifs intra-veineux passe par une asepsie per-opératoire rigoureuse, des soins post-opératoires de qualité, des précautions d'asepsie 'chirurgicales' lors de l'utilisation de ce site et si possible un délai entre la pose et l'utilisation respectant le processus de cicatrisation.

Seront traitées successivement (uniquement les infections se retrouvant assez spécifiquement au décours des cancers) :

les infections bactériennes,

les infections fongiques,

les infections virales,

les infections parasitaires.