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Dernière modification effectuée
le 12/02/2010
Urgences respiratoires

Insuffisance respiratoire aiguë

On appelle ainsi une insuffisance respiratoire entraînant une chute de la pression artérielle d'oxygène ou une augmentation importante de la pression en CO2.

Les signes cliniques principaux en sont l'hypoxie, la dyspnée, la tachycardie, la vasoconstriction périphérique, l'agitation, la confusion, voire l'obnubilation s'accompagnant d'une cyanose aboutissant à un syndrome de détresse respiratoire aiguë.

Il existe de nombreuses causes d'insuffisance respiratoire aiguë, depuis les causes mécaniques au niveau de la trachée, les troubles de l'échange au niveau des alvéoles ou les troubles neurologiques altérant la mécanique respiratoire. Une évaluation précise de chacun des mécanismes de l'atteinte respiratoire est donc nécessaire pour décider du traitement.

Parmi les causes principales, on peut citer :

  • Infection pulmonaire en rapport avec le cancer ou la thérapeutique (chimiothérapie),
  • Pneumonie alvéolaire bactérienne, virale, fungique, post-radique ou post-chimiothérapie,
  • Lymphangite carcinomateuse,
  • Troubles de la déglutition et aspiration endobronchique,
  • Embolies multiples,
  • Atélectasie par lésion bronchique,
  • Métastases cérébrales ou œdème cérébral, avec compression des centres respiratoires,
  • Quadriplégie,
  • Pneumothorax, épanchement pleural métastatique,
  • Intoxication opiacée majeure avec hypoventilation et hypercapnie.

Détresse respiratoire aiguë

Une forme suraiguë soit spontanée soit à l'issue d'une évolution traînante aboutit à un syndrome de détresse respiratoire aiguë, qui associe, de façon variée une hypoxie progressive, avec une infiltration multilobulaire diffuse à la radio pulmonaire, un œdème pulmonaire non cardiogénique , une diminution des compliances pulmonaires et un shunt artério-veineux. Il s'agit en fait d'une atteinte alvéolaire diffuse et d'une réponse non spécifique du poumon à une agression majeure.

Cette insuffisance respiratoire aiguë nécessite souvent l'admission en unité de soins intensifs.

Son pronostic est très sombre : près de 90% des malades atteints de cancer du poumon , 42% des malades atteintes de cancer du sein qui sont admis en réanimation pour assistance respiratoire meurent très rapidement dans le mois suivant leur admission en réanimation médicale. Une telle mortalité pose le problème de la bonne indication de la mutation en réanimation médicale de ces malades au pronostic aussi sombre.

Le traitement est avant tout symptomatique et nécessite un apport en oxygène important et rapide obligeant le plus souvent à une intubation trachéale, des aspirations multiples et une assistance ventilatoire pour maintenir la saturation en oxygène au-dessus de 90%. D'autres mesures de réanimation cardio-vasculaire, une antibiothérapie efficace sont souvent nécessaires.

Epanchement pleural

Le cancer est la cause la plus fréquente d'épanchements pleuraux massifs pouvant entraîner une décompensation cardio-vasculaire. La pleurésie signe, en général, le caractère incurable des cancers pulmonaires (mais non des lymphomes ou autres cancers très chimiosensibles).

La ponction pleurale est à la fois diagnostique et thérapeutique, permettant une amélioration nette de la dyspnée. Elle peut se compliquer de pneumothorax, d'hémorragie, d'empyème, et aussi d'ensemencement du trajet de ponction au niveau de l'aiguille.

En cas de récidives fréquentes, on peut envisager une chimiothérapie intra-pleurale (si une telle chimiothérapie a encore des chances d'être efficace) ou plus probablement un talcage qui permettra un asséchement de l'épanchement pendant une bonne période.

Obstruction des voies aériennes

On peut distinguer cliniquement l'obstruction des voies aériennes supérieures (hypopharynx, larynx, trachée jusqu'à la carène) et les voies aériennes inférieures (bronches et bronchioles).

Les lésions obstructives peuvent se manifester par une toux, de la dyspnée, du cornage, une infection sous-jacente avec une atélectasie, une insuffisance respiratoire et éventuellement la mort.

Obstruction des voies aériennes supérieures

Il s'agit d'une grande urgence médicale.

Elle peut être due soit à l'aspiration intrabronchique de nourriture ou de salive soit à une sténose trachéale, une trachéomalacie, un œdème, ou une complication du traitement des tumeurs concernées (notamment œdème).

Le diagnostic est évoqué en raison des difficultés inspiratoires majeures avec rétraction des muscles intercostaux, et une grande appréhension. L'acutisation peut être très rapide : le malade devient cyanosé, incapable de parler, s'agite considérablement avant de mourir en quelques minutes.

Un examen endoscopique rapide s'impose pour retrouver la cause de l'obstruction et la traiter si besoin (retrait d'un corps étranger, aspiration d'un bouchon muqueux). Parfois une trachéotomie s'impose.

Une fois le danger d'asphyxie passé, il convient d'évaluer la meilleure thérapeutique à mettre en route pour éviter une récidive redoutée d'une telle obstruction aiguë.

Obstruction des voies aériennes inférieures

Il s'agit rarement d'une affection aussi aiguë, le plus souvent en rapport avec un cancer bronchique ou une atteinte endobronchique métastatique.

L'obstruction provoque habituellement une hémoptysie, une dyspnée, une fièvre avec une pneumonie obstructive.

La bronchoscopie souple permet d'évaluer la lésion endobronchique et d'ajuster le traitement (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, association thérapeutique).

Un traitement symptomatique (laser, curiethérapie endobronchique, prothèse endobronchique) peut aussi être proposé.

Pneumopathie d'aspiration

Il s'agit d'une affection très fréquente chez les sujets âgés et alités, confus ou souffrant d'une altération des mécanismes normaux de la déglutition.

La régurgitation du liquide gastrique à pH bas, notamment chez les malades intubés ou en alimentation entérale, entraîne des lésions tissulaires des alvéoles, s'accompagnant d'une surinfection due aux aliments ingurgités.

Une aspiration massive peut entraîner une mort très rapide par asphyxie. Le plus souvent, le malade, après cette aspiration endobronchique, tousse et rejette la plupart du matériel ingurgité, mais plusieurs heures plus tard, on observe une dyspnée croissante, avec toux, fièvre, hypoxémie, œdème pulmonaire, autrement dit un tableau de syndrome de détresse respiratoire aigu.

Parfois, l'aspiration endobronchique de liquide alimentaire passe inaperçue ne se manifestant que plusieurs jours plus tard par une infection chronique.

Le traitement comprend des mesures de réanimation respiratoire, une antibiothérapie systémique, mais également une aspiration trachéo-bronchique et éventuellement des lavages bronchoscopiques avec du sérum physiologique.

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