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Dernière modification effectuée
le 12/02/2010
Syndromes hémorragiques

Considérations générales

Les hémorragies constituent la troisième cause de décès par cancer (après les conséquences de l'invasion tumorale sur la fonction des organes, et l'infection), la seconde cause chez les malades hématologiques.

Les causes des hémorragies au cours du cancer sont multiples :

  • Atteinte des vaisseaux sanguins (capillaires ou plus gros vaisseaux),
  • Saignements en nappe ou petits vaisseaux favorisés par une thrombopénie (iatrogène ou non), surtout en cas d'infection associée,
  • Saignements favorisés par un taux anormalement bas des facteurs de coagulation (coagulation intravasculaire).

Hémorragies aiguës gastro-intestinales

Bien que ces hémorragies soient fréquentes (dues au cancer, à des anomalies de l'hémostase ou à des ulcérations locales), elles sont rarement suffisamment importantes pour menacer la vie des patients.

Au niveau de l'estomac, la cause la plus fréquente est la gastrite hémorragique et l'ulcère peptique, compliqués par la prise d'anti-inflammatoires, de corticoïdes, ou survenant lors d'une septicémie avec insuffisance rénale ou hépatique.

Une atteinte directe de la paroi digestive est plus rare (sauf en cas de lésion primitive), de même que le fameux syndrome de Mallory-Weiss, en rapport avec des vomissements répétés.

Les hémorragies du tractus digestif inférieur sont le plus souvent en rapport avec une lésion bénigne, non cancéreuse de l'intestin, ou avec des complications des traitements (rectorragies après radiothérapie pour les cancers gynécologiques ou urinaires. Ces hémorragies sont souvent d'un traitement délicat (corticoïdes par voie rectale, cautérisation au laser, etc.)

Hémoptysie massive

Il s'agit d'un événement assez rarement en cause dans la mort du patient par cancer du poumon. Ce n'est pas tant la déperdition sanguine que l'inondation des voies aériennes bronchiques qui est dangereuse pour la vie du patient.

Le cancer le plus fréquemment en cause est le cancer bronchique épidermoïde, parce qu'il envahit les vaisseaux et se nécrose.

Une cause assez fréquente d'hémoptysie est l'aspergillose pulmonaire et l'aspergillome, qui surviennent chez les malades immunodéprimés (après une chimiothérapie prolongée).

Plus rarement, l'hémoptysie est en rapport avec la thérapeutique (laser, curiethérapie endobronchique).

Le traitement comporte des mesures simples (position semi-assise, oxygénation, aspiration) et la recherche rapide d'une étiologie (bronchoscopie si l'état du malade le permet).

Dans les hémoptysies terminales, on cherchera surtout à lever l'angoisse du patient (morphine sous cutanée, midazolam - Hypnovel™), en restant avec lui jusqu'à son endormissement.

En cas d'absence de traitement étiologique efficace (chirurgie par exemple), différentes techniques ont été proposées comme la pose d'une sonde de Fogarty, l'embolisation, la radiothérapie, le laser, etc..

Rupture de carotide interne

La rupture de carotide interne était une complication très fréquente des cancers ORL.

Les causes principales étaient l'infection post-chirurgicale, la rupture des ligatures, la nécrose post-radiothérapie et bien sûr l'invasion tumorale directe. Depuis les progrès de la chirurgie et de la radiothérapie, ces complications sont plus rares.

Elle ne survient jamais sur une muqueuse ou une peau intacte. Il existe le plus souvent une infection de la plaie ou de la tumeur, une exposition ou une nécrose d'un vaisseau avec de petites hémorragies révélatrices dites sentinelles.

La ligature prophylactique de la carotide permet d'éviter une hémorragie massive, avec le risque éventuel d'ischémie cérébrale sous-jacente. Elle évite le caractère urgent de la ligature au moment de l'hémorragie massive.

Cette hémorragie cataclysmique constitue un événement terrifiant à la fois pour le malade, pour sa famille, mais également pour un soignant non préparé. Lorsque l'événement est attendu et qu'aucune ligature préventive n'est possible, l'attitude thérapeutique doit être préparée et notamment le traitement sédatif et hypnotique à injecter lors de la survenue de l'hémorragie cataclysmique ainsi que les compresses épaisses nécessaires à cacher l'hémorragie au malade et à sa famille.

Le traitement consiste en une compression du vaisseau qui saigne et une sédation du malade. La mort survient en quelques minutes. Dans de rares cas où l'hémorragie survient de façon plus précoce que prévu (avant la fin du premier traitement ou avant un traitement de rattrapage efficace), on peut avoir recours à la ligature de carotide interne en urgence avec ses risques de complications vasculaires cérébrales (hémiplégie).

Hémorragies buccales massives

Elles surviennent en cas d'atteinte profonde par des tumeurs de la base de langue qui érodent les branches de l'artère carotide externe.

Elles nécessitent une ligature de la ou des carotides externes, avec en attendant le chirurgien la nécessité de maintenir une liberté des voies respiratoires.

Parfois, comme pour les ruptures de la carotide interne, il s'agit d'un événement terminal. La sédation du malade dans un tel cas est importante pour éviter que le malade ne s'étouffe.

Epistaxis

Il s'agit d'un événement très fréquent au cours de chimiothérapies aplasiantes, notamment lors des leucémies aiguës. L'épistaxis est rarement dangereuse pour la vie, cessant spontanément ou après compression nasale ou pose d'une mèche nasale.

Lorsque l'épistaxis est postérieure, elle nécessite un tamponnage par voie postérieure au cours d'une pharyngoscopie.

Les saignements des tumeurs de l'ethmoïde nécessitent, en général, un traitement chirurgical adéquat ou éventuellement une embolisation.

Hématurie massive

Il s'agit d'un épisode rare, qui survient :

  • En cas d'atteinte massive de la vessie par un cancer vésical ou prostatique
  • En cas de chimiothérapie toxique (agents alkylants comme la cyclophosphamide ou l'ifosfamide, en raison de leur métabolite vésico-toxique : l'acroléine, nécessitant l'utilisation préventive systématique d'un médicament neutralisant : le MESNA),
  • En cas de cystite au BCG, pour une tumeur superficielle de vessie
  • En cas de cystite post radique (dépendante de la dose délivrée)
  • En cas de troubles de la coagulation sévères.

Une hématurie massive nécessite le maintien d'un circuit urinaire correct pour éviter une hydronéphrose : pose d'une sonde vésicale à double courant, lavages vésicaux, réhydratation, transfusions et cystoscopie de confirmation du diagnostic.

L'usage de laser a parfois été recommandé dans certaines lésions très hémorragiques. Une irradiation hémostatique peut être proposée, ou une embolisation artérielle hypogastrique, une ligature de l'hypogastrique par chirurgie, voire une cystectomie d'hémostase.

Rupture fémorale

Il s'agit d'une atteinte de l'artère fémorale par une métastase ganglionnaire d'une tumeur de la verge, de la vulve ou d'un tumeur du membre inférieur avec métastases ganglionnaires inguinales.

En général, ces ganglions ont déjà été irradiés et la suture de l'artère fémorale est quasi impossible.

Là aussi, comme pour les ruptures carotidiennes, des mesures doivent être prises clairement pour éviter autant que faire se peut le caractère dramatique et traumatisant de la mort du malade.