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Dernière modification effectuée
le 12/02/2010
La mort subite

Considérations générales

La mort subite se définit comme une mort survenant sans signes prémonitoires dans l'heure qui la précède. Comme l'anoxie cérébrale entraîne des troubles irréversibles en 4 à 6 minutes, il est important de prendre rapidement la bonne décision de réanimer ou ne pas réanimer le malade.

Très souvent, le cancer n'est pas la cause de la mort subite, et le patient, une fois réanimé, peut très bien avoir une survie prolongée de très bonne qualité voire guérir. Certaines statistiques font état de survie moyenne après réanimation cardio-respiratoire de l'ordre de 6 mois, c'est à dire supérieure à celle observée après 'mort subite' et réanimation d'une cirrhose décompensée ou d'une insuffisance cardiaque majeure. Dans les séries médico-légales, un diagnostic de cancer non soupçonné cliniquement est rarement la cause du décès.

Principales causes de morts subites

Atteinte myocardiaque

Un certain nombre de cancers partagent la même étiologie tabagique que l'athérosclérose, et les malades atteints de ces cancers peuvent donc présenter les mêmes complications cardiaques, artéritiques ou cérébrales. C'est une fibrillation ventriculaire ou un infarctus massif dus à l'athérosclérose qui sont souvent en cause : si le patient est en rémission clinique et/ou a de bonnes chances d'être guéri ou soulagé pendant longtemps de son cancer, il doit recevoir le même traitement cardiologique qu'un malade non cancéreux.

Une atteinte directe du cœur par le cancer est rare, en dehors de l'atteinte péricardique (cf. plus bas). On observe cependant des cas d'endocardites tumorales, voire des atteintes du myocarde par les cancers (bronchiques le plus souvent).

Les atteintes myocardiques iatrogéniques (c'est-à-dire compliquant la thérapeutique) sont peu fréquentes : exceptionnelles atteintes post-radiques (le cœur est un muscle résistant à la radiothérapie, comme tous les muscles sauf en cas d'atteinte vasculaire préexistante), atteinte myocardique après certaines chimiothérapies (atteinte directe de la cellule myocardique par les anthracyclines en rapport avec la dose administrée, atteinte des cellules endothéliales coronariennes par le cyclophosphamide, spasme coronarien au cours de l'administration de 5-Fluoro-Uracile, plus rarement atteinte cardiaque en rapport avec le cisplatine, les taxanes).

Enfin, les thérapeutiques biologiques (Interleukine, Interféron) peuvent entraîner une insuffisance cardiaque congestive.

Tamponnade péricardique

L'épanchement péricardique tumoral constitue la cause la plus fréquence de tamponnade péricardique. Il s'agit pratiquement toujours de lésions métastatiques : poumon, sein, œsophage, lymphome, leucémie ou mélanome, ou encore mésothéliomes secondaires.

L'accumulation de liquide provient de la réaction inflammatoire en rapport avec l'hémorragie localisée due à l'implant tumoral. Il est possible d'en faire le diagnostic avant l'apparition de signes cliniques par échocardiographie ou éventuellement radiographie pulmonaire.

Il existe peu de symptômes cliniques : dyspnée légère, douleur thoracique imprécise, toux, œdème des membres inférieurs. L'examen clinique est celui d'une insuffisance cardiaque droite : distension jugulaire, douleur hépatique, et un élargissement de l'ombre cardiaque à la radiographie.

L'évolution peut être assez rapide et aboutir à une insuffisance cardiaque terminale.

Le traitement d'urgence consiste dans la ponction péricardique et une éventuelle pericardertotomie.

On doit le compléter par un traitement étiologique (quand il existe : par exemple, chimiothérapie), sinon la reproduction de l'épanchement est très rapide. Dans le cas de tumeurs chimiosensibles, le traitement aboutit à une rémission dans plus de 70% des cas.

Embolie pulmonaire

Une cause fréquemment méconnue des morts subites est constituée par l'embolie pulmonaire massive. Les malades cancéreux atteints de cancer font environ deux fois plus souvent des embolies que les malades non cancéreux. La plupart des embolies pulmonaires sont multiples et proviennent des veines profondes des membres inférieurs, du pelvis, ou des cathéters veineux centraux .

Les embolies pulmonaires sont souvent massives, obstruant plus de 50% du lit vasculaire pulmonaire et entraîne une insuffisance ventriculaire droite, hypoperfusion et choc. Parfois, on assiste à de multiples petites embolies successives aboutissant à un syndrome ventriculaire droit subaigu.

Le diagnostic s'appuie sur la clinique, l'hypoxémie artérielle, l'électrocardiogramme (classique mais rare syndrome S1-Q3) et la scintigraphie pulmonaire de ventilation - perfusion au technétium ou au xénon. L'angiographie pulmonaire, examen standard, est parfois trop agressive pour le malade.

Le traitement comprend toutes les mesures de réanimation nécessaire, la mise en route d'un traitement anticoagulant par héparine. Si le pronostic cancérologique du malade est favorable, et en cas d'inefficacité du traitement anticoagulant, on doit aussi prévoir un traitement thrombolytique (streptokinase, urokinase).

Chez les malades à risque de récidive, la pose d'un filtre cave, par voie percutanée, est indiquée.

Autres causes de morts subites

L'hémorragie massive (qu'elle soit extériorisée ou non) s'observe assez fréquemment dans les cancers ORL, pulmonaires ou œsophagiens. De même, l'hémorragie intracrânienne intratumorale ou l'œdème cérébral peuvent aboutir à une mort subite.

Les malades en leucopénie ou neutropénie peuvent également présenter des chocs septiques foudroyants. Un malade neutropénique et fébrile, dont la fièvre ne répond pas très rapidement au traitement antibiotique standard, doit être hospitalisé.

Parmi les autres causes, citons les troubles métaboliques (hypercalcémie paranéoplasique, hyponatrémies sévères de déshydratation, hyperkaliémie par insuffisance rénale ou hypokaliémie par déperditions massives).

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