La méthylnaltrexone

La constipation, au cours des traitements morphiniques, est due à l'action de la morphine sur des récepteurs μ ,situés sur les différents segments digestifs.

Le système nerveux entérique comporte une quantité très importante de neurones répartis au sein des plexus de Meissner et d'Auerbac. Au sein de ce système, on retrouve de nombreux récepteurs aux opioïdes de type μ ou encore de type κ ou δ .

Action des opiacés sur le transit colique

Les opiacés agissent essentiellement au niveau des récepteurs μ, pouvant perturber les différentes fonctions digestives.

Ainsi :

ils diminuent les contractions propagées de grande amplitude (indispensables pour le transit du bol intestinal),

ils stimulent les contractions segmentaires, jusqu'à cinq fois plus fréquentes, entraînant un blocage local,

ils diminuent la sensation de besoin au niveau ano-rectal,

ils augmentent le tonus du sphincter anal,

ils augmentent l'absorption et diminuent la sécrétion de l'eau au niveau intestinal, ce qui entraîne la constitution de selles dures, difficiles à évacuer.

Ce sont les mêmes récepteurs μ , au niveau du cerveau, qui sont impliqués dans la production de l'antalgie.

Un médicament antagoniste des opiacés, ne passant pas la barrière hémato-encéphalique, (comme la Naloxone orale) a un effet anticonstipant sans altération de la fonction antalgique, mais son absorption est irrégulière.

Morphine
Naltrexone
Méthylnaltrexone

Bromure de méthylnaltrexone

Le bromure de méthylnaltrexone utilise la fonction anti-morphinique de la naltrexone, mais le groupement méthyl, qui lui a été ajouté, inhibe tout franchissement de la barrière hémato-encéphalique. Ce produit est un inhibiteur périphérique pur.

Après une première injection chez des malades constipés par la morphine, on observe assez rapidement l'émission de selles (parfois en moins d'une heure), pour environ la moitié des patients.

En pratique, on utilise une dose fixe de 8mg chez les malades de moins de 60 kg et de 12 mg chez les sujets plus gros.

Ce traitement est administré un jour sur deux. La fréquence peut être diminuée en cas de résultats positifs. Elle ne peut être augmentée qu'en cas d'échec par ce traitement.

Précautions - Contrindications

Il existe une contrindication absolue en cas d'occlusion intestinale mécanique connue ou suspectée ou en présence d'un syndrome abdominal chirurgical aigu (risque de perforation aiguë non symptomatique).

En cas d'insuffisance rénale sévère, il convient de diminuer la posologie, d'environ 30%.

Les effets secondaires sont fréquents mais peu intenses : douleurs abdominales, nausées, diarrhée. Cependant ces troubles peuvent aussi s'observer en cas de constipation très importante.

Références

Thomas J et al, Methylnaltrexone for opioïd-induced constipation in advanced illness. N Engl J Med 2008, 358, 2332-43

Recommandations de la Société Française d'Accompagnement et de Soins Palliatifs (cf. le site de la SFASP).

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