On traitera ici de la stomatite induite par la chimiothérapie et la radiothérapie.

Stomatite chimio-induite

Elle résulte de l'effet anti-mitotique non spécifique sur des cellules se multipliant sans arrêt. La réduction du renouvellement cellulaire buccal aboutit à une atrophie locale et à des ulcérations.

Le siège de ces ulcérations est le plus souvent l'intérieur de la joue, le palais, les lèvres, la face ventrale de la langue et le plancher buccal.

Ces ulcérations sont très douloureuses et empêchent l'alimentation.

Elles surviennent 5 à 7 jours après la chimiothérapie, proche du moment du nadir du taux de leucocytes et constituent ainsi une porte d'entrée facile pour les micro-organismes.

Elles peuvent s'accompagner d'hémorragies.

Les médicaments les plus souvent concernés sont le 5-FU, le méthotrexate et la doxorubicine.

La possible survenue de telles stomatites doit faire reconsidérer l'indication d'une chimiothérapie à visée palliative, bien que, curieusement, on observe souvent une stomatite importante à une cure, et pratiquement aucun trouble à la cure suivante, parce qu'on a prescrit des bains de bouche systématiques.

Stomatite radio-induite

Elle est quasi constante dans les irradiations de la tête et du cou.

Elle entraîne une xérostomie, un érythème diffus, des ulcérations.

Elle est souvent très douloureuse et entraîne une inappétence quasi complète (d'où l'importance de la surveillance du poids au cours de l'irradiation des tumeurs de la tête et du cou).

Grading

Le grading de la stomatite permet d'adapter le traitement

Grade 1 :

ulcères non douloureux, érythème ou douleur faible

Grade 2 :

érythème douloureux, œdème ou ulcères, mais le patient peut manger

Grade 3 :

érythème douloureux, œdème ou ulcères : le patient ne peut pas manger

Grade 4 :

nécessité d’une alimentation parentérale ou entérale

Traitement palliatif

L'alimentation sera si possible liquide, dépourvue d'acidité (vinaigre, épices).

Des bains de bouche fréquents avec des produits anesthésiques (lidocaïne 2% visqueuse en badigeonnage ou simplement du Coca-Cola) sont nécessaires.

Une bonne hygiène dentaire est recommandée (mais souvent, les risques dentaires sont tellement grands qu'une avulsion est nécessaire avant la radiothérapie).

Si besoin, des bains de bouche à la morphine pourront être proposés : ils sont très efficaces localement et entraînent relativement peu d'effets secondaires.

En cas d'aphtes, on pourra prescire des bains de bouche à base de sucralfate (Ulcar™) et d'antiseptiques comme le chlorehexidine (Eludril™).

En cas de composante mycosique, on aura recours aux traitements antifongiques locaux a minima : miconazole (Loramyc™), fluconazole (Triflucan™), ou amphotéricine (Fungizone™). Le miconazole, sous forme de comprimé muco-adhérent a l'avantage de diffuser dans le temps, sans entraîner de passage vers le sang.

Des travaux sont en cours testant l'efficacité d'un facteur de croissance épidermique dans la prévention des stomatites chimio-induites, comme on utilise des facteurs de croissance des granulocytes ou des érythrocytes. L'usage de ce médicament sera limité aux drogues très aplasiantes.

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