Le fentanyl

Présentation

Le fentanyl est un analgésique morphinomimétique, se liant de façon préférentielle aux récepteurs μ. Ses principaux effets thérapeutiques sont des effets analgésiques et sédatifs.

En soins palliatifs, il n'existe en pratique qu'une seule forme à notre disposition : la forme transdermique ou patche (Durogésic™, Fentanyl™), l'autre forme (forme injectable) étant en pratique réservé à la situation opératoire ou post-opératoire. De nombreux génériques sont maintenant disponibles.

Par précaution, certains praticiens recommandent qu'un même type de produit (produit original ou générique) soit utilisé chez le même malade (ne pas passer d'une forme commerciale à une autre sans adaptation).

Ces dispositifs transdermiques, destinés à être en place pendant 3 jours (72 heures) sont dosés à 25 μg/h (2,5 mg/10 cm²), 50 μg/h (5 mg/20 cm²), 75 μg/h (7,5 mg/30 cm²) et100 μg/h (10 mg/40 cm²). On les place sur une peau glabre, non irritée, non irradiée de préférence sur le tronc ou les bras.

Fentanyl	Morphine

Récemment, deux nouvelles formes galéniques sont apparues : forme batonnet pour absorption par la muqueuse buccale, citrate de fentanyl ou Actiq™ ou comprimé sublingual Abstral™ pour le traitement des accès douloureux paroxystiques aigus (cf. fin de cette feuille).

Mise en route du traitement

Il existe une sensibilité très variable d'un patient à l'autre. En outre, l'effet antalgique met un certain temps à s'installer. Il faut donc 'adapter la posologie individuellement (éventuellement par paliers de 3 jours) sous surveillance stricte.

Durant cette période d'adaptation, on prescrira des antalgiques à courte durée d'action (morphine orale par exemple, en général à la dose unitaire de 1/6ème à 1/10ème de la dose de morphine à libération prolongée prescrite jusque là).

Ce traitement est bien adapté pour des patients ayant des douleurs relativement stables dans le temps. Chez les patients ayant déjà reçu de la morphine orale, on peut considérer qu'un dispositif de 25 μg/h correspond à une dose de sulfate de morphine d'environ 50 mg matin et soir. Le tableau suivant est donné par le fournisseur.

Pharmacologie

Le système transdermique permet la délivrance systémique continue de fentanyl pendant 72 heures. Le fentanyl est libéré à vitesse relativement constante déterminée par la membrane en copolymère et par la diffusion de fentanyl à travers la peau. Au bout de 72 heures, il faut mettre un nouveau dispositif à un endroit différent. Après application initiale, les concentrations plasmatiques augmentent progressivement, atteignant un plateau entre 24 et 72 heures et restant ensuite relativement constantes.

Les concentrations plasmatiques observées sont proportionnelles à la taille du dispositif transdermique utilisé, mais avec une assez grande variabilité interindividuelle. Après applications réitérées pendant des périodes de 72 heures, l'état d'équilibre se maintient lors des applications ultérieures.

Après retrait du dispositif transdermique, les concentrations plasmatiques diminuent très lentement, (environ 50 % en 17 heures) : la peau jouant le rôle de réservoir.

Le fentanyl est métabolisé essentiellement par le foie.

Environ 75 % de fentanyl sont éliminés dans l'urine, essentiellement sous forme de métabolites, moins de 10 % sont éliminés sous forme inchangée. Environ 9 % sont retrouvés dans les fèces, essentiellement sous forme de métabolites.

Contrindications

Ce sont celles des morphiniques

Effets secondaires

Ce sont des morphiniques.

Les patients présentant des effets indésirables graves nécessitant l'arrêt du traitement doivent être placés sous surveillance médicale pendant les 24 heures suivant le retrait du dispositif transdermique : les concentrations plasmatiques de fentanyl diminuent très progressivement (cf. pharmacologie).

Signes de surdosage

Ce sont ceux des morphiniques.

Les patients présentant des effets indésirables graves nécessitant l'arrêt du traitement doivent être placés sous surveillance médicale pendant les 24 heures suivant leretrait du dispositif transdermique : les concentrations plasmatiques de fentanyl diminuent très progressivement (cf. pharmacologie).

Syndrome de sevrage

C'est le même que pour les morphiniques habituels.

Citrate de Fentanyl (ou Actiq™)

Il s'agit d'un traitement des accès douloureux paroxystiques, en complément d’un traitement opioïde de fond, stabilisé au moins depuis 3 semaines, chez des patients présentant des douleurs chroniques d’origine cancéreuse.

L’accès douloureux paroxystique est une exacerbation transitoire de la douleur, d’intensité modérée à sévère, chez des patients présentant des douleurs persistantes habituellement maîtrisées par un traitement opioïde de fond.

Actiq™ n’est pas un traitement de fond de la douleur.

L’unité d’Actiq™ doit être consommée en l’espace de 15 minutes. S’il apparaît pendant la prise des signes indiquant des effets opioïdes excessifs, Actiq™ doit être immédiatement retiré de la bouche du patient et les doses ultérieures doivent être réduites. L'effet antalgique est obtenu au bout de 15 minutes, mais parfois plus longtemps (60 minutes). Dans ce cas, l'efficacité du produit est très discutable.

Afin d’optimiser le passage du fentanyl par voie transmuqueuse, les patients doivent placer le comprimé avec dispositif pour application buccale d’Actiq™ dans la bouche, à l'aide du dispositif pour application buccale, entre la joue et la gencive, en déplaçant de temps en temps le comprimé d’un côté à l’autre de la bouche. Il faut laisser fondre le comprimé et ne pas le croquer ni le sucer car l’absorption du fentanyl par la muqueuse buccale est plus rapide que l’absorption systémique par voie gastro-intestinale.

Les patients souffrant de sécheresse buccale peuvent boire un peu d’eau avant d’utiliser Actiq™ pour humidifier la muqueuse buccale.

Il existe différents dosages de ce médicament : 200 μg, 400 μg, 600 μg, 800 μg, 1200 μg et 1600 μg.

La dose initiale d’Actiq™ est de 200 μg, quelle que soit la dose du traitement opioïde de fond. Si l’analgésie est insuffisante avec Actiq™ 200 μg, le prescripteur doit augmenter la dose par palier, en passant au dosage immédiatement supérieur jusqu’à l’obtention d’une analgésie efficace sans effet secondaire inacceptable avec une seule dose d’Actiq™ par accès douloureux paroxystique.

Une fois que la dose efficace a été déterminée (c’est-à-dire qu’un accès douloureux paroxystique est traité par une seule unité d’Actiq™), les patients doivent utiliser cette dose sans dépasser 4 unités par jour.

L'efficacité réelle de cette dose est variable d'un patient à l'autre, certains ne pouvant obtenir une analgésie sans avoir des signes majeurs d'intoxication opioïde.

Citrate de Fentanyl : Abstral™

Il s'agit d'un comprimé sublingual à dissolution rapide.

L'effet analagésique est rapide, puissant, mais de courte durée.

Il ne doit être prescrit que chez des malades tolérants au traitement morphinique de fond, c'est-à-dire recevant au moins 60 mg de morphine orale ou 25 μg/h de fentanyl par voie transdermique.

Il existe plusieurs dosages possibles : de 100 μg à 800 μg.

En général, les patients doivent initier le traitement par un seul comprimé sublingual de 100 μg. Si l'effet analgésique n'est pas obtenu au bout de 15 à 30 minutes, il convient de prendre un second comprimé de 100 μg (si la dose initiatrice était inférieure à 400 μg) et de 200 μg si la première dose était de 400 à 600 μg.

Lors de l'accès douloureux suivant, le patient prendra, dès le départ, l'équivalent de la dose totale.

A priori, il ne faut pas dépasser plus de 4 doses (un ou deux comprimés selon l'efficacité) par jour.

En cas de dépassement de cette dose pendant plus de 4 jours consécutifs, la dose du morphinique à longue durée d'action utilisée pour traiter la douleur chronique doit être réévaluée.

En cas de sécheresse buccale, le patient peut boire une gorgée d'eau pour l'humidifier. Il ne doit ni croquer, ni mâcher, ni sucer, ni avaler le comprimé, car l'effet du médicament est sublingual. Il ne doit pas manger avant la fin de la dissolution du comprimé sous la langue.

Du fait du taux rapide de fentanyl dans le sang, on peut observer quelques réactions indésirables, notamment nausées, vomissements, céphalées, somnolence et étourdissements. Les cas de dépression respiratoire s'observent lorsque le traitement est prescrit chez des malades non traités par les morphiniques.

Règles de prescription

Le fentanyl correspond à un antalgique du pallier III de l'OMS.

Sa prescription répond à la règle des 28 jours, avec une délivrance fractionnée en 2 fois.

Prescription sur ordonnance répondant aux spécifications fixées par l'arrêté du 31 mars 1999