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Dernière modification effectuée
le 14/12/2010
L'obstination déraisonnable

La loi Léonetti a abouti à une modification du code de la déontologie, notamment de l'Article 37 (article R.4127-37 du code de la santé publique). Il stipule :

En toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances du malade par des moyens appropriés à son état et l'assister moralement. Il doit s'abstenir de toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique et peut renoncer à entreprendre ou poursuivre des traitements qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou effet que le maintien artificiel de la vie.

Le législateur a fixé les règles qui permettent au médecin de limiter ou d’arrêter des traitements devenus inutiles en évitant soigneusement de lui octroyer le droit de donner volontairement la mort.

Définition

L’obstination déraisonnable est définie comme le fait de refuser par un raisonnement buté de reconnaître qu’un homme est voué à la mort et qu’il n’est pas curable . Elle désigne l’attitude des médecins qui utilisent systématiquement tous les moyens médicaux pour garder une personne en vie  de manière inutile et disproportionnée sans réflexion éthique sur la notion de bénéfices/risques acceptable.

La loi consacre le droit de toute personne malade, dont l'état le requiert, à accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement, ainsi qu'à s'opposer à toute investigation ou thérapeutique qu'il juge inutile.

Ces investigations et ces actes thérapeutiques ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable, si les risques ou les effets secondaires sont plus importants que les bénéfices attendus.

Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris.

Le code de déontologie et le code de santé publique ne font pas mention de l’acharnement thérapeutique auxquels ils préfèrent le terme d’obstination déraisonnable.

Rôle du médecin

Le rôle du médecin est d'abord celui d'établir un diagnostic correct de la situation clinique.

Il faut naviguer entre deux écueils :

  • renoncer à un traitement potentiellement utile, permettant soit une rémission de bonne qualité, soit une sédation majeure, au prix d'une toxicité modérée,
  • proposer des traitements plus ou moins bien tolérés, dont l'efficacité pour l'obtention d'une rémission de bonne qualité, est probablement nulle ou mesurée en quelques jours d'inconfort ou de souffrance.

Il s'agit, en fait, d'évaluer le bénéfice - risques de toute prescription diagnostique ou thérapeutique. A quoi sert une investigation radiologique ou endoscopique si aucun geste thérapeutique utile ne peut être proposé par la suite ? A quoi sert une chimiothérapie qui ne prolonge pas la survie ou la prolonge artificiellement dans des mauvaises conditions de survie ?

A l'inverse, s'il pense un traitement ou une intervention indispensable pour la survie ou la qualité de vie, le médecin ne doit pas se contenter du refus immédiat du patient, mais essayer de le convaincre, en demandant si besoin l'avis d'un confrère (par exemple, réduction chirurgicale ou irradiation d'une fracture pathologique permettant une sédation majeure des douleurs du patient).

Ne peut-on laisser le malade évaluer lui-même la qualité de vie et choisir la façon dont il veut vivre son grand passage ? N'est-ce pas là le devoir du médecin ?

L'attitude face à la souffrance

Le rôle premier du médecin est, à l'évidence, de soulager la souffrance.

Le diagnostic de la cause de la douleur permet un traitement adéquat. Mais parfois, ce diagnostic est soit évident soit difficile à obtenir à établir sans des examens complémentaires longs et pénibles pour le patient.

La priorité est souvent la sédation de la douleur. Or, aucun médicament n'existe qui n'ait des effets secondaires. La sédation entraînée par la morphine peut être bénéfique pour le malade, mais elle peut être excessive, limiter les possibilités de communication sociale du patient, voire en diminuant la résistance spontanée du patient, donner l'impression de favoriser l'évolution fatale ('double effet' souvent cité dans les ouvrages sur la fin de vie).

La discussion ouverte avec le patient, sans tabou mais en gardant une certaine retenue pour protéger les mécanismes de défense du patient, permet d'avancer dans la compréhension du réel besoin du patient, de son cheminement interne vers l'acceptation de sa mort. Pour cela, le courage de la vérité sur "son mal" consiste à donner au patient toutes les précisions qu'il sollicite, ses causes et leurs conséquences, dans un langage clair et adapté à son niveau de compréhension.

Il existe souvent un important décalage entre le patient et sa famille, celle-ci pouvant être soit pour l'acharnement à tout prix soit au contraire pour l'abandon complet. Le rôle du médecin est de faire coïncider les deux visions (celle du patient, celle de ses proches) avec la réalité constatée par la clinique.

Une évaluation précise du bénéfice - risques, la discussion avec les autres soignants pour confronter les avis et engranger toutes les informations utiles, permettent, le plus souvent, d'avoir une attitude médiane entre l'abandon trop précoce et l'acharnement thérapeutique.

Le respect du processus du mourir

Le conseil de l'Ordre cite cette phrase d'Epictète (premier siècle après JC) : « Ne sais-tu pas que la source de toutes les misères pour l’homme ce n’est pas la mort, mais la crainte de la mort ? »

La mort est la fin naturelle de la vie, mais le processus du mourir est souvent difficile. Permettre une fin digne et paisible devrait être l'objectif majeur de tout médecin confronté à un patient en fin de vie.

Soulager ce processus (la douleur, la dyspnée, l'angoisse, l'effroi) ne signifie pas donner la mort mais respecter la vie du patient jusqu'au bout, et notamment respecter la qualité de cette vie.

En apprenant à manier les stupéfiants et notamment en les utilisant suffisamment tôt, on peut éviter la sédation immédiate souvent induite par le soulagement et un endormissement trop important qui aboutirait à 'voler la mort' du patient. Un vie sociale et affective intense avec ses proches peut être offerte au patient, même s'il prend des doses 'importantes' de morphiniques.

Le rôle de l'équipe

On verra dans la page suivante l'importance de l'équipe et la procédure collégiale.

Il est clair, cependant, que même en dehors des situations extrêmes, le dialogue avec d'autres praticiens et d'autres soignants permet d'adopter une attitude plus raisonnée et donc plus conforme aux besoins du patient.

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