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Dernière modification effectuée
le 28/04/2010
Constipation

Définition

Bien que très invalidante et paraissant évidente à chacun d'entre nous, la constipation est difficile à définir scientifiquement :

on peut parler de fréquence réduite des défécations (mais près de 5% des individus ne vont pas plus de trois fois par semaine à la selle),

on peut parler de selles difficiles à éliminer (nécessitant un temps long d'efforts avant la défécation elle-même).

En pratique, pour les malades, le terme constipation recouvre également :

une sensation d'évacuation incomplète,

une sensation de ballonnement avec distention abdominale,

la constitution de fécalomes.

Quelle que soit la définition retenue, la constipation est une obsession du malade alité, notamment en phase terminale, par l'impression de gêne abdominale qu'elle procure. Plus de 65% des malades en sont atteints.

Transit normal

Pour que le transit soit normal, plusieurs conditions doivent être réunies :

tonus colique normal avec péristaltisme conservé,

contractions propagées de bonnes qualité sans trop de contractions segmentaires, qui finissent par être un frein à la propagation,

sensibilité anale intacte (permettant de percevoir normalement le besoin d'évacuation),

fonctionnement ano-rectal harmonieux,

hydratation des selles suffisante pour permettre une progression régulière.

Causes

En phases palliatives, on peut citer de nombreuses causes :

faible motilité (peu de marche) en relation avec la maladie ou les traitements,

séjours au lit fréquents,

prise de médicaments constipants (analgésiques opiacésanticholinergiques, anti-émétiques, anti-diarrhéiques, antidépresseurs, antipsychotiques, anticonvulsivants, antihypertenseurs, diurétiques antiparkinsonniens),

mauvaise alimentation : deshydratation fréquente et/ou diéte peu hydratée, deshydratation en rapport avec les nausées et les vomissements, apport insuffisant en fibres,

troubles métaboliques : hypercalcémie, hypokaliémie, hypothyroïdie latente des cancers des voies aéro-digestives supérieures, diabète, hypomagnésémie, insuffisance rénale chronique, hyperuricémie, panhypopituitarisme

lésions obstructives digestives (notamment carcinose péritonéale) ou troubles neurologiques,

douleurs provoquées par la défécation faisant se retenir le patient (hypertension intra-cranienne, douleurs musculaires, sténose anale, fissure anale, hémorroïdes, etc.),

syndrome dépressif, mais aussi maltraitance physique (plus rarement, abus sexuel).

Diagnostic

Le traitement de la constipation nécessite un diagnostic précis. Le diagnostic repose sur

le toucher rectal : l'ampoule rectale est-elle vide ou existe-t-il un fécalome (qui se manifeste assez souvent par une pseudo-diarrhée),

l'examen de l'abdomen (présence ou non de carcinose péritonéale, abdomen balloné ?).

En cas de doute, on demandera un cliché d'abdomen sans préparation, pour éliminer une occlusion. Il mettra souvent en évidence un 'chapelet' de matières fécales disséminées dans tout le colon, peu mobiles.

Outre l'inconfort ressenti par le patient, la constipation peut être à l'origine de manifestations hémorroïdaires (avec renforcement de la constipation) ou d'une incontinence anale par diminution de la pression de repos du sphincter anal.

On recherchera systématiquement une constipation en cas d'incontinence anale.

Traitement

Nous nous sommes inspirés des Recommandations de la Société Française de Gastro-Entérologie

Traitement préventif

La prévention de la constipation est primordiale dès qu'un malade est alité. Elle repose :

sur une bonne hydratation par voie buccale,

sur la mobilisation du sujet aussi souvent que cela est possible,

l'ajout de fibres dans l'alimentation,

la prise régulière de fruits, de pruneaux,

la prise de laxatif systématique en cas de prescription morphinique.

Traitement curatif

On peut proposer un schéma simple de prescription suivant la qualité des selles :

selles dures

Elles doivent être traitées par un émollient, la stimulation du péristaltisme sur un obstacle ne peut qu'augmenter la douleur. A notre disposition :

huile de paraffine : dont on déguise le goût sous divers parfums (Lansoyl™, Lubentyl™, Parlax™)

docusate (Jamylène™, Norgalax™ )

lactulose (Duphalac™, Lactulose™).

selles molles

Elles doivent être traitées par des médicaments péristaltiques

anthracènes (Tamarine™, Sénokot™),

bisacodyl (Contalax™, Dulcolax™).

L'utilisation des laxatifs rectaux (Microlax™ par exemple) peut avoir un intérêt pour les fécalomes mais ces produits sont rapidement irritants.

Constipation résistante

On essaie alors une association des deux types de laxatifs : émollients (osmotiques ou huileux) et stimulants.

Si besoin, on peut parfois envisager aussi un traitement par une préparation pour investigation colique (Kean-Prep™) ou un grand lavement évacuateur.

En cas de résistance, on peut aussi utiliser un médicament spécifique de la constipation liée aux opioïdes : méthylnaltrexone (Relistor™) qui est un inhibiteur de la morphine par compétition sur les récepteurs μ. On utilisera ce produit un jour sur deux, pour un maximum de 3 à 4 fois.

Si besoin, l'évacuation manuelle du fécalome sous sédation légère sera entreprise.

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