Définitions
La nausée est à la fois une envie de vomir, une douleur épigastrique, un dégoût de l'alimentation et un malaise général. Elle est le plus souvent calmée lorsque survient un vomissement.
En situation palliative, elle est souvent plus ou moins permanente et très pénible à supporter, parfois plus désagréable que le vomissement lui-même.
Le vomissement est un acte de rejet alimentaire parfois bénéfique (exemple : intoxication alimentaire). Lorsque les vomissements se répètent, les spasmes digestifs, les contractions musculaires et les manifestations vagales habituelles (bradycardie, hypersialorrhée) qui les accompagnent, finissent par épuiser le sujet atteint, ce qui est souvent le cas en soins palliatifs.
Physiopathologie
Le vomissement répond à une stimulation du centre du vomissement situé dans le mésencéphale. Un certain nombre de zones du cerveau peuvent stimuler ce centre du vomissement et correspondent à des stimuli :
au niveau de la région de la bouche et du pharynx (sensations olfactives, gustatives et tactiles),
au niveau de l'arbre bronchique,
au niveau des vestibules (mal des transports),
au niveau du tube digestif (nombreux récepteurs),
au niveau des méninges,
au niveau cérébral même (importance du psychisme dans le déclenchement des vomissements).
En étudiant chez l'animal les vomissements induits par la chimiothérapie, on a mis en évidence, par ailleurs, une zone gâchette sensible à la chimiothérapie, située dans l'area postrema, c'est-à-dire sous le plancher du quatrième ventricule. Ces études ont montré l'importance du rôle de la sérotonine. La stimulation de cette zone gâchette stimule le centre du vomissement.
Un certain nombre de neuro-transmetteurs interviennent dans le déclenchement du vomissement.
Au niveau de l'area postrema, on a mis en évidence le rôle de la dopamine, mais surtout de la sérotonine (5-hydroxy-tryptamine).
Au niveau du centre du vomissement, ce sont plutôt l'histamine et l'acétylcholine qui sont impliquées.
Principales causes de vomissements en soins palliatifs
Quatre grandes causes doivent être recherchées :
les causes gastro-intestinales : par infiltration et sténose du tube digestif, quelle que soit la tumeur d'origine,
les causes métaboliques : insuffisance rénale, hypercalcémie, insuffisance hépatique
les causes médicamenteuses : vomissements induits par la morphine, les antibiotiques, la chimiothérapie, la radiothérapie
l'hypertension intra-crânienne (métastase cérébrale, méningite carcinomateuse).
Les autres causes sont plus rares ou faciles à reconnaître (toux persistante émétogène, syndrome vertigineux). On se méfiera du diagnostic de vomissements psychogènes (angoisse devant la mort, la prise répétée de médicaments, la peur de souffrir, etc.) qu'on ne devra retenir que par élimination.
Complications des vomissements
Les principales complications sont dues aux vomissements répétés :
brûlures œso-gastriques pouvant aller jusqu'au syndrome de Mallory-Weiss (hémorragies œsophagiennes)
fausses routes avec le développement de pneumopathies de déglutition,
complications métaboliques : deshydratation, alcalose, insuffisance rénale,
impossibilité d'administrer des médicaments par voie orale (obstacle majeur en phase palliative),
absence d'alimentation : amaigrissement, désespoir, nécessité d'hydratation parentérale (sous-cutané, IV).
Traitement
Il dépend de la cause.
On doit éliminer une indication chirurgicale ou radiothérapique, arrêt d'un médicament responsable.
Parfois, les vomissements sont peu importants ou peu nombreux et doivent être respectés (pour éviter une surcharge médicamenteuse). Les vomissements dus à la morphine sont souvent transitoires.
Les principaux médicaments à notre disposition agissent
soit au niveau de la zone gâchette :
anti-dopamines comme les phénothiazines (Vogalène™, Largactil™, Nozinan™), l'halopéridol (Haldol™), le métoclopramide (Primpéran™), la dompéridone (Motilium™),
anti-sérotonine : dolasétron (Anzemet™), granisétron (Kytril™), ondansétron (Zophren™), tropisétron (Navoban™),
soit au niveau du centre du vomissement (et des centres vestibulaires)
anti-histamine : diphénhydramine (Nautamine™), prométhazine (Phénergan™),
anti-acétylcholine : scopolamine
soit au niveau du tractus intestinal lui-même
les médicaments anti-sérotonine, anti-dopamine, anti-acétylcholine (cf. ci-dessus) peuvent être utiles,
on peut parfois utiliser des médicaments pro-kinétiques : métoclopramide (Primpéran™), dompéridone (Motilium™), alizapride (Plitican™).