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Dernière modification effectuée
le 10/02/2010
Syndromes occlusifs

En soins palliatifs, l'occlusion (ou le syndrome occlusif) signe une reprise évolutive de la maladie et fait craindre une issue fatale à brève échéance. Il convient donc de la distinguer de l'occlusion néoplasique inaugurale.

Environ 5% des malades en fin de vie présentent un syndrome occlusif, essentiellement dans les cancers de l'ovaire et du colon. Une carcinose péritonéale plus ou moins diffuse est en général présente.

Présentation clinique

A la différence des occlusions chirurgicales habituelles, l'occlusion de soins palliatifs a un début en général progressif, son siège est imprécis. Due à la carcinose péritonéale, elle s'accompagne de phénomènes inflammatoires. La date d'arrêt des matières et des gaz est imprécise chez ces malades souvent constipés. La douleur est à la fois due à la tumeur (compression des plexus nerveux) et aux spasmes intestinaux induits par l'occlusion. Les vomissements sont parfois peu importants.

A l'examen clinique, on distingue les ventres ballonnés (par la dilatation en amont de la lésion) et les ventres plats (occlusion haute). On retrouve souvent des masses tumorales à la palpation.

L'évolution est traînante : l'occlusion est souvent bien tolérée pendant de nombreux jours voire de nombreuses semaines. Cependant, le retentissement psychologique est majeur chez ces malades qui ne s'alimentent plus, ne vont plus à la selle et souffrent en permanence du ventre.

Discussion d'une indication chirurgicale

L'examen clinique au début de l'occlusion doit éliminer une indication chirurgicale : en fait, c'est le caractère aigu de l'occlusion, la symptomatologie bruyante qui font penser à un obstacle pouvant être résolu par le chirurgien. Cependant, souvent, l'occlusion est lente, le ventre est plat, il existe des masses péritonéales et le chirurgien se trouvera devant une situation inextricable. A la douleur de l'occlusion néoplasique, en cas d'intervention inopportune, on ajouterait la douleur post-opératoire et les risques d'occlusion par brides.

Traitement médical

Le traitement médical de l'occlusion (essentiellement les corticoïdes à bonnes doses : 2 - 3 mg/kg de prednisone) est souvent efficace. En cas de nécessité, la pose d'une sonde gastrique pour une courte période réduit les douleurs, supprime les vomissements. La perfusion intra-veineuse n'est pas toujours nécessaire.

La douleur (faite souvent de spasmes très importants) doit être soulagée dans tous les cas, et de petites doses de morphine en sous-cutané ne sont pas contrindiquées si la douleur est intense.

Dans le cancer colique, la pose d'une endoprothèse constituée en métal torsadé reprenant sa forme (par voie endoscopique basse) permet parfois de permettre un passage à peu près régulier des matières au prix d'une gène colique le plus souvent modérée.

Prévention des vomissements

Lorsque l'occlusion ne veut pas se lever, il convient d'instituer un traitement antalgique et antispasmodique (intérêt de la péthidine ou Dolosal™), en évitant les médicaments stimulants type métoclopramide (Primpéran ™). En cas de vomissements importants, on peut essayer l'octréotide (somatostatine synthétique dont l'inconvénient majeur est le coût) qui réduit considérablement les sécrétions. La pose d'une sonde gastrique, de façon intermittente, peut résoudre des problèmes sans provoquer des douleurs de pseudo-angine au niveau de la gorge. En cas de vomissements très importants, certains préconisent la gastrostomie per-endoscopique de vidange (?).

Parfois, le vomissement épisodique, chez un malade n'ayant pas de contractions intestinales douloureuses, est finalement assez bien toléré.

L'occlusion terminale des carcinoses péritonéales aboutit à une mort lente et trainante dans la plupart des cas.