On peut définir la dysphagie comme la difficulté à faire passer le bol alimentaire de la bouche vers l'estomac.
En unité de soins palliatifs (St Christopher), un tel trouble est observé dans 10% des cas (mais ceci compte aussi les cas de sclérose latérale amyotrophique où la dysphagie fait partie du mode évolutif de la maladie).
Physiologie de la déglutition
Un bon transit nécessite :
une préparation endo-buccale du bol alimentaire (mastication, salivation),
une phase de déglutition, avec fermeture de la bouche et poussée vers l'oro-pharynx du bol alimentaire,
une phase pharyngée : occlusion partielle des fosses nasales, fermeture du larynx, arrêt de la respiration,
une phase œsophagienne : péristaltisme poussant le bol vers l'estomac.
Les deux premières phases sont volontaires, les deux dernières réflexes.
Pathophysiologie des troubles de la déglutition
La masse tumorale au niveau de la bouche ou du pharynx supérieur provoque très rapidement des troubles de la déglutition, alors qu'une tumeur pharyngienne basse ou œsophagienne ne provoquera des troubles que lorsqu'elle sera volumineuse.
Les traitements de la tumeur provoquent des troubles majeurs :
chirurgie, bien sûr,
radiothérapie : sclérose post-radique, sécheresse buccale, candidose
chimiothérapie, non pas tant par elle-même, que par les candidoses qui peuvent surinfecter la sécheresse des muqueuses irradiées,
autres infections possibles : herpes, cytomégalovirus
Principaux troubles rencontrés
Suivant l'étage concerné, on peut distinguer :
écoulement buccal (le malade bave) : problèmes de sensibilité des lèvres ou de la langue,
régurgitations nasales fréquentes : mauvais fonctionnement du palais (après chirurgie ou radiothérapie localisée),
difficulté à avaler, le malade se penche en arrière pour avaler,
la toux (en avalant) peut survenir avant la déglutition (mauvais réflexe de déglutition), pendant la déglutition (mauvaise fermeture laryngée), après la déglutition (difficulté à vider le pharynx, mauvais fonctionnement des muscles cricco-pharyngiens, fistule œso-trachéale).
Abord thérapeutique
Faut-il envisager une alimentation entérale (ou parentérale) artificielle ?
On peut établir le tableau suivant qui permet de raisonner de façon simple pour l'indication d'une alimentation parentérale, de la pose d'une sonde gastrique ou d'une gastrostomie
| Indications générales | Voie parentérale | Sonde gastrique, gastrostomie |
| Indications Temps de déglutition important (> 10 secondes) Pas d'amélioration par la ré-éducation ou les conseils diététiques Traitement étiologique envisagé (chirurgie, radiothérapie) |
Indications Obstruction complète pharyngée ou œsophagienne Utilisation courte (quelques semaines au plus) |
Indications Utilisation prolongée (plus qu'une ou deux semaines) |
| Contre-indications Détérioration très rapide terminale Autres difficultés majeures |
Contre-indications Sepsis général ou difficultés évidentes à domicile Absence de laboratoire proche et d'équipe diététique Compression cave supérieure |
Contre-indications Sonde : obstruction œsophagienne, fistule Gastrostomie : tumeur gastrique, occlusion |
Des conseils diététiques simples permettent d'aider le malade dysphagique à manger par la bouche :
- manger si possible en position assise, bien droite, en se détendant,
- ne pas parler en mangeant, bien bailler avant de manger pour diminuer la constriction,
- manger de petites quantités, bouche fermée, en masticant bien, tranquillement et en réalisant une déglutition volontaire,
- se reposer entre les déglutitions, manger calmement, ne pas mélanger solides et liquides,
- boire une petite quantité d'eau après le repas pour rincer la bouche et les conduits digestifs,
- rester assis pendant une demi-heure après le repas ou la boisson.