La résistance à la morphine
Dans la grande majorité des cas, le traitement antalgique prescrit permet de soulager efficacement plus de 85% des malades. Cependant, environ 15% des malades vont continuer à souffrir après le premier traitement antalgique opioïde.
Les raisons de cet échec sont souvent :
une non prise en compte de facteurs mécaniques,
une non utilisation d'autres moyens antalgiques (co-antalgiques, radiothérapie, etc.),
une anxiété sous-jacente très importante, gênant l'évaluation,
une douleur association nociception et déafférentation, sans prise en charge de la dé-afférentation,
une mauvaise tolérance des morphiniques (faisant prendre de façon irrégulière la morphine par le malade),
une 'résistance' au produit prescrit.
Les quatre premières causes doivent être dépistées cliniquement et aboutir à une modification thérapeutique simple.
Pour les deux dernières causes, on s'est aperçu, de façon empirique, qu'en changeant d'opioïdes, même à doses dites iso-antalgiques, on pouvait améliorer considérablement l'état algique des patients.
Bases physiologiques de la rotation des opioïdes
On explique cette amélioration par :
la théorie des récepteurs : il existe des sous types de récepteurs μ , pour lesquels les différents morphiniques utilisés n'auraient pas la même affinité. Le changement d'opioïde pourrait entraîner la mise au repos de certains sous-types et l'activation d'autres.
la théorie des métabolites : certains métabolites actifs de la morphine (glucuronyl-6-morphine) pourraient être déplacés des récepteurs μ par des métabolites inactifs (glucuronyl-3-morphine) et réduire l'activité globale antalgique. De plus, certains effets toxiques pourraient être en rapport avec certains métabolites; Les insuffisances hépatiques ou rénales peuvent aussi modifier le métabolisme de la molécule mère.
La pratique
Il y a deux façons d'envisager la rotation des opioïdes :
soit en changeant de produit
On dispose, en gros, de trois possibilités : morphine orale, oxycodone orale, hydromorphone, fentanyl, avec des tableaux d'équivalence iso-algique à utiliser avec prudence pour éviter un sous-dosage et surtout un sur-dosage.
soit en changeant de voie d'administration
On dispose de la voie orale, transdermique, sous-cutanée et intra-veineuse (sous forme de pompe à débit continue, avec ou sans bolus).
Tableaux d'équivalences de doses équi-analgésiques
Opioïdes faibles
| Tramadol | 50 mg |
| Codéine | 60 mg |
| Dihydrocodéine | 30 mg |
| Oxycodone LP | 5 mg |
Opioïdes forts
| Oxycodone LP |
20 mg |
| Morphine orale |
40 mg |
| Fentanyl transdermique |
12 µg/h |
| Hydromorphone orale |
5mg |