Un faux dilemne

Le clinicien, en face de son malade cancéreux, doit tout à la fois :

traiter rapidement la douleur du patient, pour la faire disparaître (si possible pour toujours),

traiter (si possible) la cause de la douleur pour pouvoir ajuster la prescription médicamenteuse.

Ces deux objectifs ne sont pas antinomiques : il est inutile de prescrire une radiothérapie antalgique à un malade qui ne peut rester allongé cinq minutes sans souffrir, et il ne sert à rien de prescrire une forte dose de morphinique à un patient ayant une fracture de l'humérus mobile. Dans le premier cas, un traitement médicamenteux initial énergique permet la mise en place d'une radiothérapie efficace ; dans le second cas, une bonne immobilisation (éventuellement par des moyens chirurgicaux) permet un soulagement rapide du malade.

Il faut se fixer des objectifs réalistes et vérifiables :

ne pas souffrir la nuit et profiter d'un sommeil réparateur,

ne pas avoir mal au repas,

ne pas avoir mal à la mobilisation simple,

pouvoir manger sans souffrir, uriner sans douleur, etc..,

et ceci en conservant le plus possible la lucidité du malade.

Principe général de non apparition de la douleur

La douleur n'est pas une fatalité du cancer, 'longue maladie douloureuse' et une bonne prise en charge palliative transforme les derniers mois de vie de nos patients.

On doit anticiper la douleur : ne pas la laisser s'installer. La douleur inquiète le malade qui croit évoluer plus vite quand il souffre que quand il ne souffre pas. Cette inquiétude renforce la sensation douloureuse. Même des gestes anodins ne doivent pas provoquer de douleurs : par exemple, prescription d'antalgiques plus ou moins puissants avant des soins corporels pour rendre à la toilette le plaisir de se sentir frais et propre.

On préfère le plus souvent la voie orale ou encore la voie transdermique à une voie intra-musculaire, sous-cutanée ou intra-veineuse. Les deux premières voies d'administration sont plus régulières et surtout favorisent l'autonomie du malade.

Il faut enseigner au patient (et à sa famille ! ) l'intérêt de prises régulières. Naturellement, le patient cherche à être le 'moins drogué' possible et va espacer les prises d'antalgiques jusqu'à ce que la douleur apparaisse. On sait qu'il faut alors augmenter la dose, donc augmenter la toxicité et ceci inutilement. Une prise régulière peut permettre un contrôle complet et permanent de la douleur sans risque d'intoxication ou de dépendance.

Associations thérapeutiques

Suite à l'analyse précise de la douleur faite en commun par le malade et le médecin, le traitement de la douleur comportera le plus souvent plusieurs mesures thérapeutiques :

des médicaments antalgiques purs,

des médicaments adjuvants variables selon la cause du cancer,

des thérapeutiques non médicamenteuses (chirurgie, radiothérapie, pansements, etc..) selon l'étiologie de la douleur,

des médicaments psychotropes, si besoin, lorsqu'une composante psychologique majeure aggrave la sensation douloureuse.

Sans détailler tous les traitements, nous donnerons les grands principes des traitements antalgiques (nous parlons ici des malades atteints de cancer, pas d'autres douleurs).

Prévention des douleurs iatrogènes

Une réflexion doit continuellement être menée en équipe pour éviter des actes diagnostiques ou thérapeutiques douloureux, surtout quand on est en situation palliative.

Ainsi, l'utilisation d'une analgésie par inhalation de protoxyde d'azote constitue un bon moyen d'éviter la survenue de douleurs lors des soins. Ils transforment le déroulement de ces soins qui ne deviennent plus une hantise pour les malades et une 'corvée' pour les soignants. La possibilité de faire disparaître complètement l'élément douloureux de certains actes d'hygiène indispensables est un confort très important dans une unité de soins palliatifs.

Un autre traitement préventif, utilisé notamment en cas de chimiothérapie, est l'utilisation d'un gel transdermique de prilocaïne et lidocaïne (L : 125 mg P :125 mg), sous le nom commercial d'Emla®