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Dernière modification effectuée
le 06/09/2010
Les accès douloureux paroxystiques

Il n'y a pas de définition universellement admise des accès douloureux paroxystiques (en anglais : 'breakthrough pain'). On peut retenir qu'il s'agit de l'exagération transitoire d'une douleur de fond habituellement stable et contrôlée par un traitement opioïde adapté.

Circonstances de déclenchement

On peut généralement distinguer deux circonstances de déclenchement :

  • douleurs spontanées ('idiopathiques'), sans événement déclenchant bien défini,
  • douleurs en relation avec un événement : douleur prévisible, en rapport ou non avec un mouvement que celui-ci soit volontaire (par exemple, la marche) ou non (par exemple, la toux) ou en relation avec des soins (traitement d'une plaie, toilette, etc.).

On ne peut considérer la douleur par épuisement thérapeutique survenant juste avant la nouvelle prise d'opioïdes comme une douleur paroxystique, mais plutôt comme l'émergence de la douleur de fond insuffisamment calmée.

Fréquence des accès douloureux paroxystiques

La fréquence des accidents douloureux paroxystiques est évaluée de façon assez différente selon les auteurs, notamment en relation avec le cancer. La prévalence varie entre 20 et 90% des cas (suivant la définition utilisée, la précision du suivi et la population de malades étudiés).

Elle est plus importante en cas de maladie avancée, chez des sujets au mauvais état général, au niveau de la colonne vertébrale (et aussi des os porteurs), pour les douleurs en rapport avec une atteinte des plexus nerveux (ou des racines nerveuses).

L'étiologie de ces accidents douloureux paroxystiqeus est généralement la même que celle de la douleur chronique :

    • atteinte directe par le cancer,
    • atteinte indirecte par le cancer (par l'importence entraînée),
    • effet du traitement anticancéreux,
    • effet d'une maladie intercurrente.

Diagnostic

Il s'agit plus d'une distinction sémiologique permettant un ajustement thérapeutique différent.

Pour parler d'accès douloureux paroxystique, il faut que

    • la douleur soit présente depuis un certain temps,(à distinguer des douleurs observées lors de la mise en route du traitement)
    • la douleur soit habituellement contrôlée, (à distinguer de la douleur de fin de dose)
    • la douleur survient de façon paroxystique non contrôlée par le traitement usuel.

Les deux premières douleurs relèvent d'un ajustement thérapeutique de la dose de traitement du fond douloureux.

La troisième correspond à un véritable accès paroxystique nécessitant une thérapeutique complémentaire.

L'accès douloureux est très variable d'un malade à l'autre. Sa durée peut varier d'un petit quart d'heure à deux heures. Son intensité est très variable, souvent intense. Souvent, ses caractéristiques sont assez proches de la douleur de fond.

Cet accès douloureux peut entraîner une réduction majeure d'activité (peur d'avoir mal), des problèmes psychologiques majeurs (anxiété, dépression) et des difficultés sociales (interaction avec le travail quotidien ou les relations sociales). Ces accès douloureux détériorent ainsi la qualité de vie des patients et de leur famille.

Traitement des accès douloureux paroxystiques

Le traitement des accès douloureux est très dépendant du malade et doit être individualisé. Il dépend de l'étiologie de la douleur, sa physiopathologie (nociceptive, neurpathique ou mixte), les circonstances déclenchantes et la description de la douleur.

Une bonne étude de cette douleur, avec le patient, est indispensable pour proposer un traitement adéquat. La survenue d'accès douloureux doit être clairement individualisée et séparée du fond douloureux chronique.

La prise en charge des accès douloureux paroxystiques comporte

    • le traitement de la cause (s'il existe),
    • une modification du traitement de la douleur de fond (meilleure répartition quotidienne des doses),
    • des traitements spécifiques (doses répétées d'opioïdes à efficacité immédiate),
    • utilisation de méthodes non pharmacologiques.

Le plus souvent, le traitement est un médicament opioïde d'action rapide (bonne formulation, dosage appropriée, voie d'administration rapide).

La voie orale peut être utilisée notamment si le malade peut anticiper ses accès douloureux (en effet, la durée d'absorption de la morphine orale - et des autres médicaments opioïdes - est souvent longue).

Le fentanyl par voie transmuqueuse est un traitement efficace des accès douloureux paroxystiques. Quatre spécialités sont commercialisées : Abstral® (voie sublinguale à dissolution rapide), Actiq® (batonnet de dissociation rapide), Effentora® (comprimé gingival) et Instanyl® (pulvérisation nasale). Aucun de ces médicaments n'a démontré d'avantage clinique par rapport aux autres.

Une évaluation régulière des accès douloureux doit être faite comme pour la douleur de fond.

Sur la douleur et les accès douloureux paroxystiques, on pourra lire avec intérêt le fascicule des Standards, Options et Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer.

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