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Dernière modification effectuée
le 19/05/2012
Abord du malade douloureux

Le traitement de la douleur nécessite, non seulement de connaître les médicaments antalgiques, mais d'abord d'écouter et d'examiner le patient pour faire le diagnostic précis de la douleur.

Analyse de la douleur ressentie par le patient

Le premier principe est de toujours croire le malade (et la famille) lorsqu'il se plaint d'une douleur. La douleur étant un phénomène subjectif, la qualité de la douleur, l'intensité de la douleur, la manière de la décrire varieront d'un patient à l'autre. Ceci n'empêche pas le clinicien d'analyser les symptômes décrits par le patient.

L'évaluation de la douleur doit être la base du traitement : elle doit être faite à la fois par le clinicien et par le patient. On fera cette évaluation :

à intervalles réguliers,

à chaque nouvel épisode douloureux,

après une intervention analgésique (une demi-heure après un traitement antalgique IV, une ou deux heures après la prise d'un traitement par voie orale).

En cancérologie, un certain nombre de causes sont fréquemment retrouvées :

douleurs chroniques osseuses des métastases,

douleurs osseuses à recrudescence mécanique, faisant craindre une fracture ou un tassement,

douleurs par compression ou infiltration d'un organe ou d'un nerf, sciatique, douleurs plexiques

céphalées des métastases cérébrales,

douleurs digestives en rapport avec un trouble du transit,

douleurs muqueuses (mucite, oesophagite, cystite, rectite).

Dans la phase palliative, la douleur cancéreuse est souvent chronique, persistante, s'aggravant progressivement, gênant la liberté et le sommeil du malade. Les douleurs nocturnes sont assez typiques du cancer.

L'interrogatoire du patient permet d'étudier

les mots utilisés par le patient pour décrire sa douleur ("ça pince", "ça brûle", "ca tord", etc..),

les facteurs favorisant la survenue, les facteurs l'aggravant, sa durée, la variation dans la journée,

la localisation précise de la douleur, en lui demandant de tracer la douleur soit sur son corps, soit sur un schéma corporel,

l'intensité de la douleur (par rapport au jugement du malade, mais aussi par rapport à la perturbation induite par la douleur dans la vie normale),

parfois, en essayant de deviner lorsque le patient ne peut pas ou plus s'exprimer facilement.

L'examen clinique doit être attentif et précautionneux (le malade souffre) :

examen des muqueuses,

mobilisation douce des membres,

palpation appuyée des zones douloureuses (douleurs provoquées),

touchers pelviens dans les douleurs sciatiques, etc..

Le diagnostic de type de douleur

On distingue classiquement :

les douleurs par excès de stimulation, en général liées à l'extension de la tumeur à des structures proches, ayant le plus souvent une topographie assez précise, permanente avec des accès hyperdouloureux,

les douleurs par désafférentation, situées le long d'un trajet nerveux, par atteinte des troncs nerveux périphériques, avec les douleurs fulgurantes assez typiques parfois à type de décharge électrique, mais aussi les hypoesthésies ou au contraire les hyperesthésies localisées, les brûlures, les picotements (exemple : douleurs post-zostériennes, douleurs des membres fantômes),

les douleurs psychogènes, ne semblant pas systématisées, mais dans un contexte d'angoisse majeur.

Les échelles de douleurs

Plusieurs types de 'mesure objective' de la douleur ont été proposés. On peut distinguer les échelles d'auto-évaluation (dans lesquelles le malade évalue sa douleur par rapport à ce qu'il a ressenti jusque là) et les échelles d'hétéro-évaluation (c'est le soignant qui évalue la douleur du patient).

Citons :

l'échelle verbale simple : absence de douleur, douleur faible, douleur modérée, douleur intense, douleur intolérable ainsi qu'une estimation du soulagement (nul, faible, modéré, important et complet) : cette échelle très simple est souvent efficace, notamment chez les sujets ayant du mal à s'exprimer.

l'échelle visuelle analogique (cotant de 0 - pas de douleur - à 10 - douleur insupportable), nécessitant une certaine coopération du malade, on peut en rapprocher l'échelle numérique.

les questionnaires sur la douleur (Mc Gill Pain Questionnaire traduit en français sour forme du QDSA : Questionnaire de Saint-Antoine), demandant aussi une bonne coopération du malade, mais permettant une étude plurifactorielle,

les échelles comportementales ou d'hétéro-évaluation : l'observation du sujet permet d'évaluer l'intensité de la douleur, notamment pour l'enfant (échelle DEGR : douleur enfant de l'Institut Gustave Roussy) ou la personne âgée (échelle Doloplus),

l'étude de la consommation d'antalgiques.

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