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Dernière modification effectuée
le 8 February 2010
Surveillance biologique

La surveillance clinique

On veut parler ici essentiellement de la surveillance des marqueurs biologiques.

On a déjà évoqué plus haut (cf. chapitre sur les marqueurs biologiques) l’intérêt des marqueurs pour suivre la thérapeutique.

Marqueurs peu utiles pour la surveillance

Il est clair que les marqueurs permettent aussi un dépistage plus rapide des récidives :

  • Elévation des Ca 15-3, 3 à 12 mois avant l’apparition de métastases parenchymateuses ou osseuses d’un cancer du sein,
  • Elévation des Ca 125, 3 à 6 mois avant l’apparition d’une ascite ou de masses abdominales dans les cancers de l’ovaire,
  • Elévation du taux de PSA avant l’apparition de métastases osseuses.

Cependant, on peut s’interroger sur l’utilité d’un tel dosage et d’un tel dépistage précoce.

Certains auteurs le préconisent pour éviter le risque de survenue de complications graves (compression médullaire) par un traitement commencé dès l’élévation des marqueurs. Cet argument ne tient pas compte du nombre d’événements qui se dérouleront entre deux dosages de surveillance (récidives d’intervalle, cf. plus bas), et qui ne peuvent être prévenus par la multiplication des dosages. En outre, certaines récidives surviennent sans augmentation significative des marqueurs.

Il n’a pas été démontré que le traitement précoce des récidives des cancers du sein modifiait en quoi que ce soit l’évolution réelle de la maladie.

Les chimiothérapies dites de ‘seconde ligne’ dans les cancers de l’ovaire n’ont qu’un intérêt limité : taux de réponses assez faible, durée de la réponse brève (6 mois à un an) . Seules quelques malades, récidivant très à distance du traitement initial et sous forme limitée, bénéficient d’un traitement local ou général entraînant une prolongation majeure de leur survie.

Il en est de même quant au rôle de la précocité de l’hormonothérapie dans le cancer de la prostate métastatique. Certains auteurs l’ont préconisé très tôt (même en prévention pour une étude récente), mais cela revient à proposer les inconvénients d’une castration à des malades qui n’ont encore aucune symptomatologie. D’autres auteurs préfèrent attendre l’apparition de signes cliniques.

En fait, il s’agit la plupart du temps d’un faux problème : les malades, très informés de leur maladie, réclament ces dosages et trouvent un médecin, qui ne se préoccupera pas trop des suites thérapeutiques envisagées, pour les prescrire.

Cancers de la thyroïde

La thyroglobuline, protéine qui permet la synthèse de la thyroxine dans les follicules thyroïdiens et son stockage dans la thyroïde, constitue un marqueur très intéressant. Après thyroïdectomie, son taux sérique doit devenir nul, sauf s’il persiste du tissu thyroïdien normal ou cancéreux (ganglions, métastases à distance). La prescription de thyroxine, nécessaire pour éviter l’hypothyroïdie, diminue le taux de thyroglobuline circulante.

L’arrêt de la prescription de thyroxine, combiné au dosage de la thyroglobuline et à la scintigraphie à l’Iode, permet de détecter des récidives que l’on peut traiter par curiethérapie métabolique grâce à une dose importante d’Iode 131 (150 à 300 mCi). Pour certains auteurs, le dosage de la thyroglobuline est plus sensible que la scintigraphie pour détecter une récidive.

Le choriocarcinome

De même, le dosage des ß HCG, au décours d’une môle hydatiforme, permet de détecter la survenue soit d’une récidive locale soit d’une évolution vers un choriocarcinome. Il s’agit d’un dosage très sensible, dont la surveillance régulière après retour à la normale, pendant les 6 premiers mois, permet de confirmer la persistance de la rémission clinique.

En général, on conseille un dosage hebdomadaire, jusqu’à ce que trois dosages soient revenus strictement à la normale, puis un dosage mensuel. (Ne pas oublier cependant que cette hormone peut augmenter pour une cause physiologique plus fréquente : la grossesse, d’où la prescription constante d’une contraception. Une élévation confirmée du taux de ß HCG doit faire entreprendre une chimiothérapie.

Les tumeurs testiculaires

Dans les tumeurs localisées du testicule, la surveillance très régulière des marqueurs (ß-HCG, aFP) constitue, avec la pratique d’examens scannographiques pulmonaires et abdominopelviens réguliers, la meilleure façon de détecter la survenue d’une évolution nécessitant une chimiothérapie curatrice.

Autrefois, (il y a déjà 10 ans !), dans ces tumeurs apparemment limitées au testicule, on proposait un curage iliaque et lomboaortique systématique pour détecter les formes avec évolution ganglionnaire non visible en radiologie. Cependant, un tel curage ganglionnaire pouvait aboutir, même dans les meilleures mains, à des troubles de l’éjaculation (anéjaculation ou éjaculation rétrograde) par atteinte des plexus nerveux et donc à une stérilité quasi définitive.

Maintenant, il a été démontré que la possibilité de surveiller par les marqueurs une évolution péjorative et surtout la possibilité de ‘rattraper’ les évolutions par une chimiothérapie active permettait de transformer l’attitude thérapeutique.

Il en est de même pour les récidives plus tardives après chimiothérapie. Le dosage des marqueurs (ß-HCG, aFP), tous les mois puis tous les deux mois, au cours des deux premières années est indispensable. Il permet de dépister une récidive, de faire pratiquer des examens complémentaires radiographiques ou scannographiques et d’instituer un traitement de rattrapage, qui sera efficace, de façon prolongée dans plus de la moitié des cas.

Tumeurs recto-coliques

La surveillance des ACE (ou pour certaines équipes des Ca 19-9) après résection d’une tumeur recto-colique permet également de dépister une récidive pouvant avoir un intérêt thérapeutique majeur, surtout si la récidive est tardive.

Deux situations relativement fréquentes et intéressantes du point de vue thérapeutique peuvent se rencontrer :

  • Récidive locale (ou au niveau du colon restant) : l'exploration endoscopique permet de faire le diagnostic et de proposer une nouvelle résection
  • Récidive au niveau du foie sous forme d'une métastase unique, accessible à une résection.

D'autres situations cliniques peuvent également se rencontrer : métastase ganglionnaire unique, métastase pulmonaire, de survenue tardive, pouvant donner lieu à une exérèse chirurgicale et à une survie de bonne qualité et de longue durée.

La détection d'une récidive précoce ou multiple a en pratique moins d'intérêt, la chimiothérapie (quoique le plus souvent peu aggressive dans ses complications) n'ayant souvent qu'une efficacité modeste.

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