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Dernière modification effectuée
le 8 February 2010
Les buts du suivi

Les deux modes de découverte du cancer

Il existe, en pratique, deux situations différentes dans la découverte d'un cancer :

  • ou bien le cancer est localisé,
  • ou bien il est d'emblée métastatique.

Traitement d'un cancer localisé

Un cancer localisé se traite de façon intense localement avec tous les moyens à notre disposition, et principalement :

  • la chirurgie radicale, aboutissant à l'exérèse de la tumeur et de ses ganglions satellites,
  • la radiothérapie qu'elle soit le traitement complémentaire ou le traitement principal.

Lorsque la connaissance de l'évolution habituelle du cancer nous apprend que l'évolution se fait rapidement vers des métastases, cela signifie qu'il existe dès le départ, mais sans que cela soit visible cliniquement ou radiologiquement, des métastases à distance microscopiques.

On institue alors en route un traitement adjuvant (chimiothérapie, hormonothérapie) dont on sait qu'il peut améliorer statistiquement les résultats obtenus en terme de survie ou de survie sans récidive (lorsque cela a été démontré par des études statistiques valables).

Une fois l'ensemble de ce traitement effectué, on aboutit à une phase de surveillance post-thérapeutique.

Un grand nombre de malades sont guéris à ce stade.

Ceci est le message optimiste qu'il faut faire passer, car plus nous progressons dans la connaissance de la maladie, plus nous avons des malades dépistés tôt, plus grandes sont les chances de pouvoir guérir nos malades.

La rechute d'un cancer initialement localisé

Il existe trois formes de rechute :

  • la rechute localisée,
  • la rechute métastatique,
  • la rechute à la fois locale et métastatique.

La rechute locale

Quelques rechutes locales peuvent faire l'objet d'une chirurgie ou d'une radiothérapie de rattrapage qui, au prix d'une mutilation importante ou du risque de séquelles post-radiques, peuvent entraîner une nouvelle rémission.

Il est rare qu'une rechute locale puisse répondre à une chimiothérapie.

La rechute locale traduit un premier traitement insuffisant soit parce que les limites de l'exérèse n'étaient pas en territoire sain, soit parce que la résection était insuffisante et a laissé de côté un petit réliquat tumoral non visible macroscopiquement. La crainte de laisser ainsi un reliquat est la justification de la chirurgie radicale (ou d'une radiothérapie complémentaire systématique en cas de chirurgie limitée).

Une chirurgie mal conduite, une radiothérapie trop timorée aboutissent aussi à des rechutes locales qui sont au-delà de toute ressource thérapeutique et qui aboutissent à la mort du patient dans un contexte douloureux, fébrile, parfois malodorant ou d'incontinence, dans tous les cas dégradant psychiquement.

(Parfois, la tumeur initiale est tellement évoluée que la chirurgie ou la radiothérapie ne peuvent être satisfaisantes - la plupart des stades IV - et on aboutit aux mêmes situations locales délabrantes.)

La rechute métastatique

La rechute métastatique traduit notre impossibilité à mettre en évidence les cellules tumorales déjà métastatiques lors de la découverte du cancer initial.

Les données de la cinétique tumorale permettent de comprendre quelles sont les thérapeutiques possibles.

Lorsque la métastase survient rapidement, cela signifie que cette métastase était probablement à la limite de la visibilité (clinique ou radiologique) lors de l'examen initial. S'il n'y a pas un traitement actif contre les métastases (hormonothérapie, chimiothérapie) il y a peu de chances d'obtenir une rémission de qualité. La guérison est rarement à portée de nos traitements (quelques rares tumeurs, tels les cancers du testicule).

Lorsque la métastase survient tardivement, cela signifie qu'il n'y avait que quelques cellules métastatiques lors du traitement initial. Si cette métastase tardive est très localisée, elle peut être accessibles à la chirurgie (ou à la radiothérapie) et on peut espérer donner un temps relativement important de rémission clinique à ce patient. Parfois, dans les tumeurs chimio-sensibles (sein, ovaire notamment), lorsque la métastase survient à distance, on peut espérer une rémission clinique de qualité et d'assez longue durée. La guérison (cf. la définition de la 'guérison' au chapitre sur le suivi) est cependant peu probable.

La seconde rechute

Parfois, on arrive à mettre les malades en rémission clinique de bonne qualité lors de la rechute initiale.

L'espoir de l'hormonothérapie, de la chimiothérapie et surtout des nouvelles thérapeutiques est de permettre une prolongation 'quasi indéfinie' de cette rémission.

Après tout, si on considère un malade diabétique, dans l'état habituel actuel de nos connaissances, nous ne le guérissons pas avec l'insuline, mais nous lui permettons d'avoir une vie 'relativement normale' au prix d'une injection sous-cutanée uni- ou biquotidienne d'insuline.

La seconde rechute, surtout si elle survient rapidement, traduit une résistance croissante à l'hormonothérapie ou à la chimiothérapie et une évolution assez rapide vers la généralisation et la mort du patient.

A ce stade, les moyens thérapeutiques utilisés doivent être à la mesure des ambitions réalistes des succès (ou malheureusement le plus souvent d'échecs) rencontrés avec ces traitements.

On verra plus loin au chapitre sur les soins palliatifs qu'existent de grandes possibilités d'aider efficacement le malade à garder toute sa dignité tout au long de sa maladie, et que le travail d'un médecin, quand il ne peut guérir, est de soigner et d'accompagner son patient.

Les conséquences pratiques de cette connaissance de l'évolution de la maladie

De façon concrète, on voit bien, qu'en l'état actuel de nos connaissances, nous ne disposons que d'un nombre réduit de cartouches pour détruire le cancer. Il ne faut pas gaspiller nos munitions.

La chirurgie cancérologique est difficile et nécessite une connaissance de la biologie tumorale et des compétences pratiques beaucoup plus larges que la simple opération. La découverte d'une tumeur ovarienne nécessite une compétence chirurgicale étendue en chirurgie digestive et le temps nécessaire à une chirurgie d'exérèse radicale complète. La chirurgie ORL s'accompagne souvent d'autres gestes faisant appel à d'autres chirurgiens (dérivations digestives, plasties, voire abord neuro-chirurgical).

La radiothérapie doit presque toujours être effectuée à la limite de sa tolérance : les doses nécessaires pour traiter le cancer sont proches des doses toxiques. Une radidothéapie sans risque n'est pas possible. Une dosimétrie précise est nécessaire. La connaissance d'autres techniques comme la curiethérapie, la radiothérapie conformationnelle sont des moyens pour augmenter son efficacité.

Même les tumeurs les plus sensibles à la chimiothérapie (exemple : les tumeurs testiculaires, les lymphomes, les choriocarcinomes placentaires) doivent être traitées par des médecins compétents, rompus aux techniques de chimiothérapie et de réanimation hématologique. La chimiothérapie, comme la chirurgie ou la radiothérapie, nécessite de l'expérience et un nombre conséquent de malades pour conserver cette expérience. Les échecs rencontrés sont parfois le fait de prescriptions insuffisantes, ne respectant pas la notion de dose intensité. Surtout, de nombreux malades reçoivent des traitements inutiles parce qu'un vrai dialogue n'a pas eu lieu permettant de constater objectivement la pauvreté des résultats obtenus par une nième chimiothérapie.

On voit donc la nécessité d'emblée de rassembler les compétences de disciplines différentes autour du malade pour lui apporter les meilleures chances de guérison.

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