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Dernière modification effectuée
le 7 February 2010
Le dossier médical commun

La constitution d'un dossier minimum partagé est un préalable à toute communication entre les médecins. La communauté de dossier médical peut aller jusqu'à la réalisation d'un dossier unique, auquel chaque intervenant a accès, et auquel chaque intervenant ajoute sa contribution.

Un tel dossier partagé respecte parfaitement le devoir de confidentialité partagée auquel le corps médical est soumis dans l'intérêt du malade. Dossier partagé ne signifie pas divulgation du secret professionnel, même s'il est clair qu'une plus grande prudence est indispensable pour préserver l'intimité des malades.

La nécessité d'un langage commun se retrouve à chacune des étapes :

Langage commun pour le diagnostic

Description clinique,
Classification anatomique,
Classification pathologique, reconnue internationalement,
Recherche des facteurs de risque.

Langage commun pour la chirurgie

Règles de rédaction des comptes-rendus opératoires,
Description précise des lésions,
Description des gestes réalisés,
Description des lésions laissées en place,
Indication de la durée de l'intervention chirurgicale,
Notion de chirurgie cancérologique complète, avec étude des marges et protection contre la dissémination peropératoire,

Langage commun pour la radiothérapie

Expression de la dose physique et de la dose biologique
Description précise de l'étalement et du fractionnement
Description précise du volume irradié, de l'énergie utilisée,
Recueil des effets secondaires observés, (en particulier les complications immédiates),
Recueil systématique des effets tardifs observés (cahier spécifique des toxicités),

Langage commun pour la chimiothérapie

Différenciation entre la dose prescrite et la dose administrée réellement,
Expression de la dose - intensité, en particulier retards et diminution de doses,
Expression commune des toxicités aiguës observées, (échelle OMS des toxicités de 0 à 4)
Index sur l'état général (indice de Karnovsky),
Collecte des effets rares ou fréquents,
Suivi à long terme pour les toxicités tardives (cahier des toxicités)

Langage commun de la qualité de vie

Simple recueil d'informations sur la vie sociale, professionnelle, familiale,
Questionnaires plus élaborés de qualité de vie.

Langage commun pour le protocole de suivi

En précisant les buts du suivi post thérapeutique, (chercher les complications, étudier les modes de récidive, proposer un traitement précoce si il est utile, connaître l'efficacité d'un traitement),
En définissant un rythme de surveillance,
En précisant les examens de surveillance,
En tenant compte des pathologies associées

Langage commun pour l'expression des résultats :

Survie brute et survie corrigée, survie actuarielle,
Survie sans récidive, modalités des rechutes.

Ainsi le dossier médical est l'outil unique de communication entre médecins au service du malade. Ses modalités de partage doivent être précisés, mais un dossier partagé est la condition première à la constitution d'un réseau de soins, tel qu'on nous demande de mettre en place dans chacune des régions. Le partage d'informations, dans le respect du secret médical, témoigne de l'esprit d'ouverture et de l'esprit scientifique de chacun des médecins maillons du réseau.

L'informatisation de ce dossier

Même si elle pose encore quelques problèmes, l'informatisation du dossier deviendra de plus en plus facile (logiciels de moins en moins onéreux, télécommunications faciles, Internet) à l'intérieur de l'hôpital et évitera la multiplication inutile d'examens redondants.

Certains projets proposent même que ce soit le patient qui soit responsable de ce dossier partagé avec des hébergeurs protégés.

Grâce à un Internet sécurisé, il pourra être mis à la disposition de tous les soignants concernés par le traitement du malade et constituera un appoint précieux pour le dialogue entre soignants.

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