Description de la maladie

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont des maladies rares. Leur fréquence est estimée entre 80 à 150 cas par million d'habitants par an. L'âge moyen de survenue est de 60 ans. La localisation prédominante est l'estomac (60%) et l'intestin grêle (20 - 30%), mais on peut les trouver au niveau du rectum, du colon, de l'œsophage ou plus rarement le péritoine.

L'histoire clinique naturelle des GIST n'est pas bien connue. On peut trouver de petites tumeurs de moins de 10 mm de diamètre dans des pièces de gastrectomie ou de résection intestinale, pratiquées pour une autre raison. L'évolution clinique de ces lésions est mal connue. La plupart des tumeurs plus évoluées se manifestent par des troubles gastriques ou intestinaux non typiques : les lésions étant souvent sous muqueuses, il n'y a souvent que peu de symptômes. Il n'y a que rarement une invasion ganglionnaire satellite et les lésions d'emblée métastatiques sont rares.

Les GIST sont des tumeurs mésenchymateuses : histologiquement elles sont majoritairement à cellules fusiformes (70%), à cellules épithélioïdes (20%) ou
mixtes (10%) . En immunohistochimie, 95% des tumeurs stromales sont positives pour la mutation du gène KIT (CD 117), ainsi que le marqueur DOG (90% des cas). D'autres formes montrent une mutation du gène PDGFRA. L'étude en biologie moléculaire est recommandée en cas de forte suspicion de GIST malgré une immunohistochimie négative.

Un des facteurs majeurs pour le pronostic est (comme beaucoup de tumeurs sarcomateuses) le nombre de mitoses observées (par champ à grossissement 50 ou mieux pour une aire de 5 mm2 - 50 champs) ainsi que la taille de la tumeur. Plus les mitoses sont nombreuses, plus le risque d'évaluation à distance est grand.

Le traitement de la maladie locale est avant tout chirurgical, devant aboutir à une résection complète.

Vis-à-vis du risque de récidive, on distingue ainsi des patients, non encore traités :

Risque de récidive après chirurgie complète

Taille Nombre de mitoses
(50 HPF)
Localisation clinique
Risque très faible 2–5 cm ≤5 mitoses Estomac
Risque faible ≤10 cm ≤5 mitoses Estomac
2–5 cm ≤5 mitoses Intestin
Risque intermédiaire >10 cm ≤5 mitoses Estomac
align="center"2–5 cm >5 mitoses Estomac
Risque majeur 2–5 cm >5 mitoses Intestin
>10 cm ≤5 mitoses Intestin
>10 cm >5 mitoses Estomac
>10 cm >5 mitoses align="center"Intestin
Facteurs de risque de récidive selon Miettinen (chez l'adulte)

A noter que des facteurs de risque assez proches existent concernant les résultats des malades métastatiques.

Traitement adjuvant par Imatinib

Malgré une résection complète, le risque de récidive est important : un traitement adjuvant par Imatinib (400 mg / j / pendant 3 ans) a montré une survie sans récidive à 5 ans de 71 % et une survie globale à 5 ans de 92% (le chiffres sont inférieurs si le traitement ne dure qu'une année : respectivement 52% et 85%).

Il ne semble pas y avoir de bénéfice pour les patients porteurs de tumeurs à risque intermédiaire ou inférieur.

Des études sont en cours testant une hypothèse d'amélioration supplémentaire pour les patients atteints de tumeurs à haut risque en prolongeant le traitement pendant 5 ans.

Traitement des formes métastatiques

A la dose standard de 400 mg / j, on observe une réponse pour 65% des patients. Cependant, la médiane de survie sans récidive est supérieure à 2 ans, la médiane de survie est de l'ordre de 55 mois, avec environ 15% des patients ayant une survie supérieure à 10 ans. L'interruption du traitement, chez les malades en rémission ou stabilisés, se traduit par une reprise de l'évolution. Certains malades bénéficient de longue survie sans amélioration nette de la taille de la tumeur (stabilisation).

En cas d'évolution (ou de rechute) sous Imatinib, certains auteurs préconisent l'utilisation du Sunitinib ou du Regorafenib. Mais les résultats sont malheureusement souvent peu convaincants (quelques réponses, augmentation de la durée de survie sans progression, peu d'influence sur la survie globale, bénéfice thérapeutique réel à mettre en balance avec les effets secondaires de ces médicaments)

Références

The standard diagnosis, treatment, and follow-up of gastrointestinal stromal tumors based on guidelines
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