Formule chimique de la thalidomide

Structure de la thalidomide qui se présente selon ses deux enaniomères S(-) and R(+) qui se convertissent rapidement l'un dans l'autre physiologiquement.

Indications

La thalidomide est indiquée, en association au melphalan et à la prednisone, pour le traitement de première ligne des patients âgés de plus de 65 ans présentant un myélome multiple non traité ou présentant une contre-indication à la chimiothérapie à haute dose.

Administrée par voie buccale, la dose recommandée est de l'ordre de 200 mg/m2/jour. En cas de bonne tolérance, on augmente assez souvent la dose jusqu'à atteindre 400 mg/m2/jour. On recommande de prendre cette dose au coucher, en raison de l'effet sédatif observé. Cette indication se base sur de nombreux essais thérapeutiques comparant les deux méthodes thérapeutiques, notamment chez les sujets trop âgés pour bénéficier d'une auto-greffe de moelle osseuse.

L'étude IFM-96 montre pour les sujets âgés (65 à 75 ans) randomisait les patients entre un traitement par Melphalan seul à la dose de 0.25 mg/kg (12 cures de 4 jours), traitement associant Thalidomide à doses croissantes et le troisième bras comprenant un traitement inducteur en vue d'un prélèvement de cellules souches permettant une auto-greffe après traitement par Melphalan à la dose de 100 mg/m2. Le traitement associant la Thalidomide au Melphalan montrait une supériorité et une meilleur tolérance que les deux autres traitements (survie médiane à 52,6 mois vs 33,2 mois).

Le même groupe a également proposé d'utiliser la thalidomide en traitement d'entretien après un traitement intensif. On verrait ainsi une augmentation de la survie et de la survie sans progression.

Chez les patients récidivant après un traitement classique par Melphalan ou intensification thérapeutique, des réponses très positives ont été observées avec une médiane de survie globale pouvant dépasser 20 mois.

L'existence de nombreux essais incluant encore la thalidomide ou ses dérivés plus actifs le lénalidomide et le pomalidomide montre que la place de ces anti-angiogéniques n'est pas encore parfaitement définie, dans toutes les indications.

Précautions d'emploi concernant le risque tératogène

(cf. page précédente)

Contraception féminine

Les femmes en âge de procréer doivent recourir à une méthode de contraception efficace 4 semaines avant le traitement, pendant toute la durée du traitement et 4 semaines après la fin du traitement par le thalidomide. En cas de survenue d'une grossesse chez une femme traitée par le thalidomide, le traitement doit être immédiatement arrêté et la patiente doit être adressée à un médecin spécialiste ou expérimenté en tératologie pour évaluation et conseil.

Contraception masculine

En raison du passage de thalidomide dans le sperme, les hommes doivent utiliser des préservatifs pendant toute la durée du traitement et pendant 1 semaine après l'interruption et/ou l'arrêt du traitement quand ils ont des rapports sexuels avec une femme enceinte ou une femme susceptible de l'être et qui n'utilise pas de méthode de contraception. Si une grossesse survient chez la partenaire d'un patient prenant du thalidomide, la partenaire doit être orientée vers un médecin qui est spécialisé ou a de l'expérience en tératologie pour évaluation et conseil.

Précautions générales

Du fait de l'effet tératogène majeur observé autrefois, le laboratoire pharmaceutique insiste très lourdement sur les précautions à prendre pour que les comprimés soient hors d'atteinte des femmes enceintes ou susceptibles de l'être.

Les patients doivent être informés de ne jamais donner leur médicament à quelqu'un d'autre et de rapporter les gélules non utilisées à leur pharmacien en fin de traitement.

Effets secondaires

Selon la classification habituelle, on distingue les effets très très fréquents ( 1/10 prescriptions) ; fréquent ( 1/100 prescriptions, < 1/10 prescriptions) 

Le thalidomide peut entraîner, de façon très fréquente, des neuropathies périphériques sévères, débutant par une une atteinte sensitive bilatérale et symétrique à début distal. Elle s'aggrave si on poursuit le traitement. On recommande la pratique d'examens électroneurophysiologique (amplitude des potentiels d'action sensitifs et des potentiels évoqués moteurs), et une surveillance précise au cours du traitement.

En association avec le Melphalan, on observe de façon très fréquente une aggravation de la neutropénie - leucopénie (moins pour les autres lignées sanguines).

Surviennent fréquemment des accidents thrombo-emboliques (phlébite, occlusions artérielles, accident vasculaire, embolie pulmonaire) favorisés par la maladie et la faible activité des patients.

Assez fréquemment, on observe également des troubles digestifs (vomissements, constipation), cardiaques (insuffisance cardiaque, syncope, bradycardie), dyspnée, pneumopathie intersticielle, cutanés (érythème, mais rarement un syndrome de Stevens-Johnson et ou une nécrolyse épidermique toxique).

Des cas de syndrome d'encéphalopathie postérieure réversible (SEPR) ou de syndrome de leucoencéphalopathie postérieure réversible (SLPR) ont été observés, mais sont beaucoup plus rares.

On peut observer également de la somnolence, des vertiges, des céphalées, voire des troubles de l'humeur.

Bibliographie

Myeloma foundation
(source de nombreuses indications sur le sujet du myélome multiple : retrouver les publlications dece groupe, notamment concernant les différentes indications thérapeutiques).

Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone alone or reduced-intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial.
Facon T. au nom de l'Intergroupe Francophone du Myélome.
Lancet. 2007 Oct 6;370(9594):1209-18.

Maintenance therapy with thalidomide improves survival in patients with multiple myeloma
Attal M au nom de l'Intergroupe Francophone du Myélome
Blood 2006 108:3289-3294

Recommandations du Vidal

Compteur français