La fréquence de cette complication est difficile à définir puisqu'il s'agit de publications rétrospectives (entre 0.8% et 12% des malades).

Cette complication est une conséquence de l'inhibition de l’activité des ostéoclastes sur un os fragile. Cette inhibition est proportionnelle à l'intensité du remodelage osseux (sites tumoraux et sites de remodelage physiologique). L'os maxillaire et mandibulaire est en perpétuel remodelage (surtout après une extraction dentaire). En outre, la cavité buccale constitue un milieu septique propice à une surinfection.

Pour parler d'ostéonécrose mandibulaire en rapport avec les biphosphonates, il faut :

Un traitement par des biphosphonates antérieur ou en cours

La durée de ce traitement peut être assez variable, mais on observerait 1,5 % d'ostéonécrose après 4 à 12 mois d’administration et jusqu'à 7,7 % après 34 à 48 mois de traitement.

Le pouvoir anti-résorption du produit semble jouer aussi un rôle, ce qui explique la découverte de cette complication depuis l'utilisation du zolédronate.

Une lésion de la muqueuse gingivale

Ceci au niveau de la région maxillo-faciale, mettant à nu l'os nécrosé, et persistant plus de 8 semaines.

Il est clair que la mauvaise hygiène dentaire, la chirurgie odontologique agressive, les antécédents de chimiothérapie, de corticothérapie, l'usage du tabac ou de l'alcool sont autant de facteurs favorisant la survenue de cette complication.

L'absence d’antécédents de radiothérapie

Au niveau de la région maxillaire (directement ou comme conséquence d'une irradiation parasite).

La lésion est plus grave en cas de myélome multiple que dans un cancer du sein.

L' absence de localisation métastatique

Au niveau de la zone d’ostéonécrose ou à proximité

Cliniquement, cette lésion touche rapidement la muqueuse et entraîne des douleurs. Les lésions sont impressionnantes, comme témoignent ces quelques clichés du Centre (Dr M.Y. LOUIS). On note souvent un os dénudé, sans cicatrisation. Parfois, on peut voir une fistulisation à la peau.

Ostéonécrose maxillaire due au diphosphonate
Lésion maxillaire d'ostéonécrose
Atteinte de la muqueuse buccale et de la dent.

Ostéonécrose mandibulaire due au diphosphonate
Mise à nu de l'os mandibulaire qui se nécrose
Ostéonécrose maxillaire due au diphosphonate
Lésion évoluée de la mandibule : nécrose osseuse,
atteinte muqueuse et disparition des dents
Photos issues de la collection du Dr Marie-Yolande LOUIS,
Chirurgien maxillo-facial au Centre François Baclesse.

En cas de doute sur la présence de métastases osseuses, on fera une biopsie.

La découverte d'une telle complication nécessite la déclaration à la cellule de pharmacovigilance.

Les recommandations de l'AFSSAPS concernant l'utilisation prolongée des biphosphonates sont :

  • de faire un bilan bucco-dentaire incluant une radiographie parnoramique avant tout traitement,
  • de faire assainir la bouche avant tout traitement,
  • de faire un suivi bucco-dentaire régulier pendant le traitement (tous les 4 à 6 mois),
  • de dépister et traiter les foyers infectieux par des gestes aussi peu agressifs que possibles pour l'os, la paradonte et la muqueuse gingivale.

Le traitement est difficile.

Il nécessite toujours un avis spécialisé par un chirurgien maxillo-facial ayant une expérience de cette pathologie particulière.

L'arrêt du traitement par diphosphonates sera discuté entre l'oncologue et ce spécialiste en prenant en compte le réel bénéfice du traitement par diphosphonates (en dehors de l'urgence thérapeutique constituée par l'hypercalcémie).

Lorsque la nécrose est asymptomatique, on se contentera le plus longtemps possible de soins de bouche simple (Chlohexidine), en évitant tout geste agressif.

En cas d'infection et de douleurs, outre les bains de bouche et les antalgiques, on instituera une antibiothérapie systémique prolongée à large spectre). On veillera à l'élimination prudente des séquestres (surinfection possible), à régulariser les bords tranchants, et on constituera une plaque protectrice en résine pour contenir au maximum la lésion.

En cas de nécrose étendue et de fracture, outre l'élimination de séquestres, les attitudes ne sont pas tranchées. La chirurgie est très contreversée. On se contentera souvent de la résection de l'os nécrosé et de la fixation des lésions par des plaques à distance. L'oxygénothérapie a été proposée mais à exclure en cas de métastases agressives.