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Dernière modification effectuée
le 07/01/2012
Traitement hormonal des métastases

Dans le cancer du sein

L'hormonothérapie est le traitement de base du cancer du sein métastatique de la femme ménopausée. Les résultats obtenus sont très importants aussi bien en terme de durée de survie qu'en terme d'amélioration clinique. La plupart des malades ayant des récepteurs positifs sur la tumeur primitive vont répondre à l'hormonothérapie lorsque surviennent des métastases. Même chez les malades ayant des récepteurs négatifs, il est licite d'essayer une hormonothérapie (notamment chez les femmes âgées), car certaines tumeurs répondent malgré l'absence de récepteurs.

L'hormonothérapie est en général bien tolérée. En général, on commence le traitement par le tamoxifène ou un anti-aromatase. L'effet produit est obtenu en quelques jours à quelques semaines : si une lésion nécessite un traitement rapide, il faut parfois envisager un traitement plus spécifique (exemple : radiothérapie pour des douleurs osseuses).

Chez le femmes pré-ménopausiques, le tamoxifène a une efficacité équivalente à la castration : la durée de réponse (qui ne concerne pas toutes les malades) est supérieure à un an, mais peut s'étendre sur plusieurs années. Chez ces femmes jeunes, on réserve la castration à la rechute. Les inhibiteurs de l'aromatase sont peu actifs en raison du taux important d'oestrogènes d'origine ovarienne (sauf en cas de castration). La pratique de la chimiothérapie et le taux important de réponses obtenues ont fait parfois oublier à tort l'intérêt de l'hormonothérapie chez les femmes pré-ménopausiques.

Chez les femmes ménopausées, le tamoxifène ou le toremifène constituent la première ligne d'hormonothérapie. Si le tamoxifène a été prescrit en adjuvant ou en cas de rechute, la prescrition d'inhibteurs de l'aromatase permet d'obtenir encore des rémissions cliniques de bonne qualité et parfois très prolongées.

Au total, l'hormonothérapie constitue un traitement de choix du cancer du sein métastatique. Lorsque ces métastases sont uniquement osseuses, il est parfois difficile de juger de l'efficacité du traitement, en particulier du fait du temps nécessaire pour obtenir une réponse maximale.

Lorsque les métastases évoluent sous hormonothérapie, on peut conclure à une hormono-indépendance et se tourner vers une chimiothérapie.

Dans le cancer de la prostate

Lors de la survenue de métastases dans le cancer de la prostate, l'hormonothérapie s'impose.

La castration chirurgicale est le traitement techniquement le plus simple, le plus sûr et le moins coûteux. Cependant, il est souvent mal toléré psychiquement par le malade. L'effet thérapeutique, notamment en cas de métastases osseuses douloureuses (cas le plus fréquent), est particulièrement rapide, le malade pouvant cesser de souffrir dès le lendemain de l'intervention. Evidemment, la déprivation androgénique ne peut résoudre à elle seule les problèmes mécaniques et l'hormonothérapie doit s'intégrer à une discussion pluridisciplinaire (ex : décompression chirurgicale d'une compression médullaire ou radiothérapie osseuse antalgique).

Les analogues de la LH-RH (sous couvert dans un premier temps d'un anti-androgène) réalisent la même castration, mais de façon plus lente, plus élégante et plus coûteuse. Le traitement est le plus souvent poursuivi indéfiniment, même en cas d'hormono-indépendance. Sinon, on pourrait voir une recrudescence des éléments hormono-dépendants de la tumeur : les études de chimiothérapie avec stimulation androgénique de A.Manni et coll laisse supposer la persistance d'une hormonosensibilité même si le PSA augmente. Les effets secondaires sont identiques à ceux d'une castration (bouffées de chaleur, perte de la libido, impuissance, modifications générales).

L'antagoniste de la LH-RH a un effet castrateur plus rapide, un même effet prolongé (L. Klotz et al) et serait très intéressant dans les cas présentant une urgence de traitement (compression médullaire par exemple)

Les oestrogènes sont peu prescrits (en raison de leur risque cardio-vasculaire). Ils sont pourtant bien utiles parfois, notamment en période aiguë à fortes doses (mais les perfusions de ST 52 ne sont plus disponibles depuis 2002) : là encore, l'hormonothérapie ne s'oppose pas à un geste utile local.

Au cours d'essais comparatifs, chez les malades métastatiques, les anti-androgènes ont été trouvés moins actifs que les agonistes de la LH-RH ou la castration. Seul le Bicatulamide ferait jeu égal avec les agonistes de la LH-RH (cf. A.V. Kaisary et coll).

Par contre, ils ont un rôle intéressant, bien que court, en seconde ligne, lorsque les cellules cancéreuses deviennent hormono-indépendantes.

Il n'a pas été démontré de façon claire que la déprivation hormonale totale (castration + anti-androgènes ou 'Maximal androgen blockade') était supérieure à la castration simple. Le bénéfice de cette déprivation totale, étudié par une méta-analyse du "Prostate Cancer Trialists' Collaborative Group", montre un bénéfice d'environ 2% avec les anti-androgènes non stéroïdiens et au contraire un effet légèrement délétère pour les anti-androgènes stéroïdiens (-2%), en raison de l'augmentation du nombre de décès non liés au cancer (iatrogénie ?). Cependant, la marge d'incertitude est assez grande de 0 à 5% pour le Nilutamide ou le Flutamide, peut-être plus important pour le Bicatulamide (cf. essai de M. Usami et al. en cours au Japon). De ce fait, l'utilisation d'une déprivation hormonale totale reste encore d'indication incertaine (cf. revue de L. Klotz).

De même, des essais ont été réalisés de traitements intermittents par analogue de la LH-RH dans le but de retarder l'apparition de l'hormono-résistance ou de 're-sensibiliser' les cellules devenues résistantes. En pratique, bien que cette théorie ne soit pas vraiment confirmée, des études non-randomisées ont montré la possibilité d'alterner périodes de traitement par agoniste de la LH-RH et périodes de non traitement (travaux de D. Prapotnich et al). Cependant, il reste à définir les malades pour lesquels cette alternative est réalisable.

Chez des patients traités pour un cancer localisé de la prostate, chez lesquels on observe une augmentation secondaire du PSA, on peut craindre une évolution métastatique rapide. On institue souvent une hormonothérapie dès que le taux de PSA devient 'significatif' (notion très variable selon les praticiens, l'âge des malades). Il semble que l'on puisse traiter les patients de façon intermittente, permettant une meilleure tolérance du traitement, sans compromettre l'effet thérapeutique observé (retour à la normale du PSA), ni semble-t-il la survie des patients. Le temps d'apparition de la rechute semble un des facteurs majeur de prédiction de la survie (E.Y.Yu et al).

Des recommandations sur le traitement du cancer métastatique ont été publiées en 2011 par l'European Association of Urology.

En général, l'hormono-dépendance d'un cancer de la prostate est supérieure à un an. Cependant, certains cancers (notamment les peu différenciés) sont totalement résistants, d'autres au contraire vont être sensibles pendant de nombreuses années.

Dans le cancer du corps de l'utérus

Les progestatifs sont utilisés dans les formes métastatiques de cancer du corps de l'utérus. Ils n'ont pas d'efficacité particulière en adjuvant du traitement radical initial (hysterectomie totale +/- radiothérapie ou curiethérapie vaginale).

Lors de la survenue de métastases (moins de 20% des malades), on institue un traitement par fortes doses de progestatifs, et on obtient environ 30% de réponses de durée parfois prolongée.

Ce traitement est en général bien toléré (risque d'embolies).

Dans le cancer de la thyroïde métastatique

Le traitement par l'iode radio-actif permet une radiothérapie intersticielle spécifique des métastases. Une fréination de l'axe thyréotrope est poursuivie de façon continue.

On recherche donc par une dose traçante (cf. page suivante) si les métastases fixent, et on traite par une forte dose (environ 100 mCi) d'Iode 131 le malade, en chambre protégée.

Malheureusement, au bout d'un certain temps (souvent très long - en terme d'années), les métastases finissent par devenir indifférenciées et le traitement par l'iode 131 devient inactif. Par ailleurs, la répétition de doses fortes finit par entraîner une fibrose dans les organes sensibles (comme par exemple au niveau des métastases pulmonaires).

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