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Dernière modification effectuée
le 19/11/2010
Hormonothérapie adjuvante

Dans le cancer du sein

Rôle des anti-oestrogènes

Malgré des effets indésirables, il a été clairement démontré que le tamoxifène (anti-oestrogène) prescrit en traitement adjuvant exerce un rôle bénéfique chez la femme dont la tumeur exprime des récepteurs aux oestrogènes, quel que soit son âge.

Ceci a été montré notamment par une méta-analyse de 2005, qui montre que le bénéfice obtenu est indépendant de l'atteinte ganglionnaire. La diminution du risque de récidive est plus importante au cours des 5 premières années que durant les cinq années suivantes. Mais, la diminution du risque de décès est toujours clairement observée.

La durée recommandée de prescription du tamoxifène en situation adjuvante est de 5 ans.

La conférence de consensus du NIH recommande donc la prescription d'anti-oestrogène pour toutes les femmes présentant des récepteurs oestrogéniques positifs, quelle que soit la taille et quel que soit l'envahissement ganglionnaire de la tumeur.

Il existe, en outre, une diminution du risque de second cancer contro-latéral (réduction de près de 50% à 5 ans) et ceci même si la tumeur initiale ne présente pas de récepteurs.

La prescription prolongée de tamoxifène est aussi grevée du risque accru de survenue de cancer de l'endomètre (bien que souvent ce soit un petit cancer curable par chirurgie) et d'accidents thrombo-emboliques.

Rôle des anti-aromatases

Les anti-aromatases ont maintenant la préférence des prescripteurs.

Plusieurs études randomisées, portant sur de grands effectifs de malades (de 4.000 à 10.000 patientes dans certaines études !), ont montré la supériorité des anti-aromatases sur les anti-oestrogènes (survie sans rechute, sans métastase ou cancer contro-latéral) : aussi bien pour l'Anastrozole (essai ATAC), le Letrozole (essai BIG) ou l'Exemestane (Essai TEAM).

Les conférences de consensus montrent une supériorité de ces produits en terme de rechute et de survenue de cancer contro-latéral.

Il n'y a pas de supériorité des anti-aromatases en terme de survie globale.

Les effets secondaires sont différents entre les deux classes thérapeutiques :

On observe plus d'accidents thrombo-emboliques (phlébites, accidents vasculaires cérébraux), de pathologie endométriale (y compris des cancers de l'endomètre), des bouffées de chaleur ou sueurs nocturnes, des écoulements vaginaux avec le tamoxifème.

On observe plus d'ostéoprose voire de fractures, d'arthralgies, d'hypercholestérolémie et d'accidents cardiaques (sauf les accidents ischémiques) ou d'insuffisances cardiaques en cas de prescription d'anti-aromatases.

Quel traitement choisir ?

Il n'y a pas de consensus réel pour savoir quel est le meilleur traitement. (cf. réunion de consensus ASCO). Cependant, la tendance est de commencer le traitement par un anti-aromatase étant donné l'augmentation de la durée de vie sans récidive.

Plusieurs méta-analyses successives de grands essais ont montré l'intérêt de modifier l'hormonothérapie adjuvante initiale par tamoxifène par un anti-aromatase. Dans ces cas de 'switch', il existe une amélioration de la survie globale aussi bien pour la survie spécifique (mortalité due au cancer) que pour la mortalité non spécifique (mortalité non due au cancer).

La recommandation générale est donc d'utiliser un type ou les deux types de produits, et plutôt les anti-aromatases en premier.

Il ne sera pas possible de faire des études à plus grande échelle. Il est probable que les traitements mis en place après la rechute obscurcissent complètement une éventuelle différence entre les deux traitements concernant la survie globale.

Il n'y a eu aucune étude comparant directement les inhibiteurs de l'aromatase en situation adjuvante et le choix d'utiliser un inhibiteur spécifique ne peut être basé que sur l'expérience personnelle du médecin et la survenue des effets toxiques éventuels.

Rôle de la castration chez la femme non ménopausée

La suppression ovarienne (chez les femmes non ménopausées), en traitement adjuvant, a aussi un rôle bénéfique (réduction de près de 13% du risque de rechute) et une amélioration de la survie globale. La suppression ovarienne est obtenue soit par chirurgie, par radiothérapie ou par l'utilisation des analogues de la LH-RH. Ce traitement pourrait avoir l'avantage de ne pas entraîner une castration définitive surtout chez des femmes très jeunes souhaitant une grossesse, à distance du traitement initial du cancer du sein (méta-analyse de 2005).

Cependant, il n'y a pas de démonstration que l'hormonthérapie ajoute un réel bénéficie à la seule chimiothérapie adjuvante chez les femmes jeunes (cf. étude des différentes méta-analyses).

Dans le cancer de la prostate

Pas de rôle avec la chirurgie

Il ne semble pas y avoir d'intérêt à instituer une hormonothérapie adjuvante lors du traitement du cancer localisé de la prostate par prostatectomie radicale. Un tel traitement ne réduit pas le nombre de marges positives et ne semble pas améliorer la survie sans récidive.

Rôle dans les formes localement avancées avec la radiothérapie

Deux essais (Radiation Therapy Oncology Group et OERTC) ont montré dans les formes localement avancées de cancer de la prostate (soit des T3, soit T2b N1, soit des formes avec stade de Gleason élevé, soit avec des taux de PSA très élevés) l'intérêt d'une hormonothérapie (analogues de la LH-RH) au moment de la radiothérapie. Les résultats positifs ont été obtenus avec un traitement prolongé (indéfini pour le premier essai, 3 ans pour le groupe européen). Les hormonothérapies plus courtes ne semblent pas modifier le pronostic.

Dans les stades plus précoces, l'intérêt d'une hormonothérapie adjuvante à la radiothérpie n'a pas été démontré.

L'hormonothérapie apporte un risque d'impuissance proche de 100% alors que la radiothérapie laisse parfois subsister une puissance sexuelle, éventuellement grâce à l'apport du Viagra.

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