Les mécanismes des vomissements de la chimiothérapie sont décrits dans une page spéciale.
Vomissements aigus
Les vomissements sont d'intensité très variable selon les produits, certains étant très émétogènes (cisplatine, déticène, adriamycine).
Les vomissements ont été très nettement améliorés par l'arrivée de nouveaux anti-émétiques de la classe des antagonistes des récepteurs 5HT3 : Ondansétron (Zophren™), Granisétron (Kytril™), Tropisétron (Navoban™). L'adjonction de corticoïdes renforce leur action.
Une nouvelle classe de médicament est apparue récemment : les anti-NK1 qui agissent sur les récepteurs de la neurokinine 1 (NK1). Le médicament actuellement disponible à la prescription, l'aprépitant (Emend™), se prescrit pour une durée de 3 jours : une prise le jour même de la chimiothérapie, juste avant le traitement, suivie d'une prise le lendemain et le surlendemain. L'effet thérapeutique est le plus souvent très satisfaisant (disparition des vomissements, amélioration des nausées).
L'étude des vomissements montre que différents composants émétogènes sont produits au décours de la chimiothérapie avec une cinétique variable : métabolites de la sérotonine, troubles de la motilité intestinale, lyse cellulaire et apparition de substances nécrotiques.
Le schéma suivant permet de mieux comprendre ces différents mécanismes et les médicaments à utiliser pour prévenir les vomissements.
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| Schéma explicatif des différents types de vomissements et de nausées au décours d'une chimiothérapie |
En cas d'échec, on peut toujours utiliser les neuroleptiques, associés aux corticoïdes.
La prévention des vomissements, par ces nouveaux produits, devrait permettre d'éviter notamment les vomissements anticipés, et l'angoisse constante des malades à retourner à l'hôpital pour leur chimiothérapie, voire les vomissements psychogènes, avant toute hospitalisation. Il convient d'éviter le vomissement dès la première cure. Certains malades refusent des chimiothérapies à visée curatrice, du fait de ces vomissements trop pénibles à supporter.
| Médicaments très émétisants | Médicaments moyennement émétisants | Médicaments peu émétisants |
| Cisplatine
> 50 mg/m2 |
Endoxan
(< 1g/m2) Anthracyclines nouvelles |
Fluoro-Uracile
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| Classification des médicaments d'après leur pouvoir émétogène aigu | ||
Vomissements retardés - anorexie
Les vomissements retardés sont en rapport avec un autre mécanisme encore mal connu que les vomissements aigus, et ne répondent pas bien aux nouveaux traitements. Ils sont plus importants en cas de vomissements aigus nombreux, mais il n'y a pas de corrélation absolue.
On les traite, en général, par le métoclopramide (Primpéran™) ou la métopimazine (Vogalène™) ou l'alizapride (Plitican™), associés aux corticoïdes (ex : 16 mg de Médro™).
Les nausées tardives sont mal vécues par les malades, et empêchent la reprise rapide de l'alimentation. L'anorexie est fréquente, prolongée, souvent contrariée par des essais intempestifs d'alimentation trop rapide. Il suffit de maintenir une bonne hydratation plutôt que de forcer le patient.
Si le poids se maintient entre les cures, il n'y a pas de risque particulier et il faut essayer de dédramatiser ce problème et de prescrire des anxiolytiques.
Mucite
Certains anti-mitotiques sont particulièrement toxiques pour les muqueuses, notamment l'adriamycine, la cytarabine, ou le méthotrexate. Des mesures préventives d'hygiène buccale permettent d'éviter une partie des douleurs buccales ou des dysphagies observées. (voir description détaillée dans le chapitre soins palliatifs)
Les lésions observées peuvent être impressionnantes.
Divers bains de bouche, contenant du bicarbonate, de l'amphotéricine et/ou de la xylocaïne sont proposés. On peut aussi donner du coca-cola.
En cas de douleurs intenses, on peut utiliser aussi des bains de bouche à la morphine.
Diarrhées aiguës
Les diarrhées aiguës ne sont pas rares après certains antimitotiques comme par exemple le Tegafur et la Capecitabine (dans près de la moitié des cas).
Parfois la diarrhée est tellement intense qu'une ré-hydratation est nécessaire.