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Dernière modification effectuée
le 25/08/2010
Toxicités hématologiques

La chimiothérapie anti-cancéreuse présente de nombreuses toxicités qu'on peut classer en deux grandes catégories :

  • les toxicités aiguës, qui, pour la plupart, sont assez communes d'un médicament à l'autre,
  • les toxicités chroniques, qui, au contraire, pour la plupart, sont particulières à une famille thérapeutique.

Toxicité hématologique

Anémie et transfusions

L'érythropoïèse normale est un mécanisme très finement réglé de production permanente de globules rouges. L'anémie est régulièrement observée au cours des pathologies malignes en dehors de tout traitement. Les mécanismes en sont variés.

La plupart des chimiothérapies entraîne à la longue une anémie, en général normocytaire, parfois macrocytaire (cisplatine notamment), dont la correction peut nécessiter des transfusions, lorsque cette anémie devient symptomatique (dyspnée, fatigue), ce qui survient habituellement avec des taux d'hémoglobine au-dessous de 8g.

Pour un certain nombre de malades à chimiothérapie aplasiante, les malades sont mis sur un programme spécifique de transfusions (de façon à réduire la production d'anticorps).

En fait, cette attitude très classique est en train de changer complètement grâce à l'apport de l'érythropoiétine. Cette hormone est devenu un médicament, prescrit lorsque l'anémie devient inférieure à 10 g/l, permet souvent d'éviter des transfusions, diminue la gêne respiratoire et surtout la fatigue des malades.

Thrombopénie et transfusions plaquettaires

Certains antimitotiques ont une toxicité aiguë plus marquée sur les plaquettes (déticène, carboplatine). En général, on connaît le moment de survenue de ces thrombopénies, et on fera pratiquer les numérations sanguines de façon à détecter suffisamment tôt l'hypoplaquettose dangereuse.

De façon simple, au-dessus de 50.000 plaquettes, il n'y a aucun risque hémorragique particulier (sauf circonstances particulières), et on peut se contenter d'une surveillance.

En dessous, jusqu'à 20.000 plaquettes, chez les sujets jeunes et raisonnables, le repos et des précautions élémentaires suffisent.

En-dessous de 20.000 plaquettes, et chez les populations plus fragiles, une hospitalisation s'impose pour des transfusions plaquettaires après recherche d'une immunisation (anticorps anti-HLA). Les concentrés plaquettaires, dont le groupe tissulaire du donneur est le plus proche possible du receveur, permettent une remontée rapide du taux plaquettaire, mais cette remontée est brève (moins de 48 heures) sauf si la moelle osseuse vient prendre le relais.

Cette attitude est évidemment à différencier de la survenue de thrombopénie par insuffisance médullaire progressive (exemple : cancer de la prostate) où les transfusions plaquettaires ne se justifient pas vraiment, puisque malheureusement il s'agirait de remplir un tonneau percé : la durée moyenne de vie des plaquettes transfusée est d'environ 24 à 48 heures.

La transfusion plaquettaire n'a d'intérêt que pour passer un cap aigu.

On attend avec impatience les études cliniques démonstratives d'un facteur de croissance plaquettaire.

Leucopénie et antibiotiques

La leucopénie n'est pas en soi un problème majeur, si elle est de courte durée. Il faut éviter les possibilités de contaminations externes ou internes (visiteurs, enfants, propreté, etc.). Il n'y a pas lieu d'instituer une antibiothérapie prophylactique. (Ceci pour des chimiothérapies non sublétales nécessitant une greffe ou avec une aplasie très prolongée.).

La survenue d'une fièvre constitue, par contre, une urgence. Elle doit faire pratiquer une numération formule sanguine, et s'il existe une leucopénie faire proposer une hospitalisation rapide pour éviter les chocs septiques rapidement irréversibles.

Certains groupes américains traitent toutes leurs neutropénies même fébriles à titre externe si elles ne durent pas plus d'une ou deux journées.

Un protocole thérapeutique bien établi doit comporter des règles de surveillance précises, notamment en ce qui concerne les jours du cycle où vont survenir les nadirs, et donc les jours où une surveillance hématologique plus ou moins rapprochée sera nécessaire. Celle-ci doit être dirigée essentiellement par le médecin qui a prescrit la chimiothérapie. En dehors de la période du nadir, (et du jour même de prescription), les prélévements sanguins sont inutiles.

Les facteurs de croissance constituent un progrès considérable pour la prise en charge des neutropénies.

Les indications dépassent largement la seule prévention des neutropénies.

Cependant, l'utilisation réelle des facteurs de croissance dépasse largement les recommandations faites par les sociétés savantes.

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