Le concept de chimiothérapie néo-adjuvante

Ce concept a été développé dans un premier temps à propos des cancers du sein localement avancés.

Il a été largement démontré que l’évolution d’un cancer localement avancé est mauvaise avec des taux de survie faibles pour les cancers de stade III. L’utilisation systématique de chimiothérapie adjuvante ou d’hormonothérapie adjuvante a permis d’avoir des survies plus importantes.

La chimiothérapie d’induction a trois objectifs :

• Obtenir une réduction tumorale permettant d’offrir un traitement conservateur qui n’est pas d’envisageable d’emblée,
  
• Sélectionner les tumeurs qui résistent à un protocole initial pour le remplacer par un autre peut-être plus efficace
  
• Traiter la maladie métastatique (comme le traitement adjuvant).

Le risque de voir disparaître complètement la tumeur et de ne plus être capable d’avoir une classification correcte est faible.

• D’une part, la chimiothérapie néo-adjuvante est proposée à des patientes ayant une évolution locale importante,
  
• D’autre part, il reste souvent des ‘séquelles’ des traitements permettant rétrospectivement de retrouver l’invasion tumorale (par exemple, au niveau ganglionnaire),
  
• Enfin, des prélèvements systématiques pré thérapeutiques (par exemple, par l’utilisation du mammotome) permettent les études da facteurs histo-pronostiques : grade de Scarff, Bloom et Robertson, récepteurs hormonaux, surexpression des facteurs de croissance HER2).

Les grandes études randomisées (NSABP B-18 et OERTC ) n’ont pas montré d’amélioration du pronostic que la chimiothérapie soit faite avant ou après la chirurgie . Par contre, il a été clairement démontré que l’obtention d’une rémission histologique complète était un facteur de bon pronostic. Il n’a pas été mis de différences évidentes dans la fréquence des récidives locales suivant le moment de la chimiothérapie (en néo-adjuvant ou en adjuvant).

Ainsi, s’il ne semble pas y avoir d’avantages ou de pertes de chances concernant la survie, les traitements néo-adjuvants ont surtout un intérêt concernant la possibilité de faire une chirurgie limitée en cas de lésion mammaire localement avancée.

Questions ouvertes

Certaines questions restent ouvertes : quelle est la place de la technique du ganglion sentinelle dans cette stratégie de traitement du cancer du sein ? Quel est le meilleur schéma thérapeutique ?

Le traitement chirurgical post-chimothérapie

C’est une chirurgie assez délicate.

Trois situations différentes peuvent se présenter :

Absence ou quasi absence de réponse

Le traitement chirurgical s’adapte au volume tumoral : soit simple tumorectomie en espérant d’être en limites saines, soit mastectomie d’emblée

Excellente réponse

On observe une disparition quasi complète de la tumeur cliniquement et radiologiquement. La pose d’un clip radio opaque, avant toute chimiothérapie, permet de se repérer et constitue un guide pour le chirurgien. Le chirurgien retire la zone repérée autour du clip et l’anatomopathologiste vérifie que la stérilisation de la tumeur est obtenue avec une sclérose cicatricielle tout autour du clip.

Fragmentation et réduction de la taille.

On a l’impression d’une disparition quasi complète à la palpation et sur les clichés, mais l’anatomopathologiste objective la persistance de tumeur devant conduire à une ré-intervention. La réalisation d’une IRM (ou plutôt deux examens avant la chimiothérapie et avant l’intervention) pourrait permettre de mieux individualiser ces situations de réponse partielle.

Attitude vis-à-vis des ganglions axillaires

L’attitude sur les ganglions axillaires n’est pas encore bien définie : il existe de faux négatifs lorsqu’on utilise la technique du ganglion sentinelle (10% de faux négatifs environ). Certains proposent de pratiquer cette technique avant la chimiothérapie. Il est probable que des progrès seront observés dans les prochaines années.

L’évaluation anatomopathologique de la réponse

Des classifications ont été proposées permettant d’évaluer la réponse au traitement.

En France, les classifications les plus utilisées sont celles de Chevallier (en 4 classes) ou de Sataloff (qui évalue la viabilité cellulaire).
Il existe une forte divergence entre les taux de réponse clinique complète (de l’ordre de 30 – 40%) et des taux à réponse histologique complète (de 3 à 30%).

Autres pathologies concernées

Un autre exemple est la chimiothérapie néo-adjuvante de vessie dans le cadre de protocoles chimiothérapie - radiothérapie avec le but de conserver la fonction vésicale.