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La conservation de la fertilité féminine constitue une étape importante à réaliser avant tout traitement par chimiothérapie (ou radiothérapie pelvienne) quand ce délai est possible.

Elle a fait l'objet d'une recommandation spécifique de l'ASCO (American Society of Clinical Oncology) en 2006.

Plusieurs techniques sont possibles :

Cryo-préservation embryonnaire

C'est la technique la plus éprouvée : elle est utilisée pour conserver les embryons surnuméraires après fertilisation in vitro pour traiter une infertilité. Elle nécessite l'utilisation d'un stimulation ovarienne par la FSH pendant environ 2 semaines à partir de l'apparition des règles. On surveille l'apparition des ovocytes par échographie et on prélève ces ovocytes par aspiration à l'aiguille sous sédation légère. Les ovocytes sont fécondés in vitro et la cryo-conservation est effectuée après la fécondation.

Cette technique engendre systématiquement un retard dans le traitement par chimiothérapie d'environ 2 à 6 semaines. Elle nécessite la présence d'un partenaire (ou d'un donneur de sperme) et une bonne coordination entre les praticiens pour réduire au minimum le retard (cf. étude de S.Lee et al)

Le nombre de grossesses dépend de l'âge de la patiente et du nombre total d'embryons conservés. Cette technique n'est pas autorisée dans tous les pays de l'Europe (Italie par exemple).

En France, la cryo-préservation embryonnaire peut s'effectuer par vitrification depuis novembre 2010.

Cryo-préservation des ovocytes

Les ovocytes sont récoltés comme décrits plus haut et sont cryo-préservés. La technique de vitrification (qui permet de congeler de manière ultrarapide et sans cristaux de glace, dans état vitreux ou amorphe) permet un taux de récupération proche de celui obtenu avec des ovocytes frais. Cette technique est préconisée pour les dons d'ovocyte. Elle a été autorisée en France en février 2011. Elle permet d'éviter une éventuelle génotoxicité des cryo-protecteurs.

La vitrification peut se faire éventuellement avec des ovocytes immatures qui doivent maturer in vitro avant la congélation.

Le taux de grossesse après vitrification ovarienne serait de l'ordre de 35% (F. Ubaldi et al) tout au moins en dehors du contexte cancérologique.

Congélation du tissu ovarien

Cette technique permet (en thérorie) une conservation de la fertilité même chez la jeune fille pré-pubère.

Le tissu ovarien périphérique est prélevé par cœliosocopie. Il est ensuite congelé de façon lente. Une formation de cristaux est souvent observée au moment de la décongélation. Des recherches ont lieu actuellement pour étudier la possibilité de vitrifier aussi le tissu ovarien prélevé.

Ce tissu est ensuite ré-implanté dans la patiente, soit dans le pelvis, soit de façon hétérotopiqe dans des régions sous-cutanées (bras, abdomen) pour permettre une une fécondation in vitro.

Cette technique de prélèvement ne retarde pas les traitements.

Cependant, le taux de grossesse après conservation du tissu ovarien est encore incertain. Il n'y a eu encore que quelques dizaines de grossesses réussies de cette façon, mais le procédé n'a qu'une quinzaine d'année et s'améliore encore au fil du temps. Il semble que la technique de vitrification donne de meilleurs résultats que la congélation. (Silber et al).

La mise au repos des ovaires

Elle utilise les analogues de la LH-RH. Leur efficacité est discutée en terme de reprise ovarienne et de grossesses possibles.

Indications

Les indications dépendent de l'âge, de la pathologie, des médicaments utilisés, de l'existence d'un conjoint et des souhaits de la patiente.

Plus l'âge de la patiente la rapproche de la ménopause, plus la chimiothérapie risque d'entraîner une ménopause définitive et une stérilité.

Il faut bien entendu que le cancer puisse être amené à guérison ou tout au moins à longue rémission. L'influence de la grossesse sur la ré-évolution du cancer ne se pose que pour le cancer du sein, mais cet argument est actuellement très débattu.

Tous les médicaments anti-cancéreux n'entraînent pas le même risque de ménopause précoce.

  • Est très redouté le cyclophosphamide (notamment dans le cadre d'une intensification thérapeutique ou dans les protocoles classiques comme le FEC ou le CMF, chez les femmes ayant autour ou plus de 40 ans),
  • Moins redouté le cyclophosphamide utilisé à dose est plus faible (comme dans le CHOP ou le CVP) ou les chez les jeunes femmes,
  • Les anthracyclines sont moins toxiques,
  • La vincristine, le méthotrexate, le 5-Fluoro-Uracile semblent entraîner peu de risques de stérilité,
  • Le risque est moins bien connu pour les taxanes, l'oxaliplatine, l'irinotécan, et encore moins pour les anticorps monoclonaux ou les inhibiteurs des tyrosine kinases.

Information de la patiente

L'annonce d'un cancer n'est pas le bon moment pour parler de projet d'enfants ! C'est pourtant à ce moment qu'il faut le faire avant tout traitement par chimiothérapie.

Une information claire doit être donnée à la patiente, sur sa fertilité mais également sur les conséquences d'un délai. Peate et coll ont montré combien peu de jeunes patientes avaient une connaissance sur la répercussion du cancer et du traitement sur leur fertilité, en général, ou sur les moyens d'essayer de l'améliorer. Ceci rend la discussion difficile. Ni la présence d'une relation stable avec un partenaire, ni l'existence d'enfants, ni des plans établis sur le nombre d'enfants souhaités ne permettent de préjuger quelle décision prendra la patiente. Un nombre important de jeunes patientes ne veulent pas prendre de décision et font 'confiance au médecin' pour prendre la bonne décision.

Cependant, nous nous devons d'obtenir un consentement 'éclairé' vis à vis de notre protocole thérapeutique. Des conseils précis doivent être donnés, faisant appel à la fois aux connaissance de l'oncologue (qui aura tendance à privilégier la sécurité) et du gynécologue (qui favorisera probablement la qualité de vie, dont fait partie la conservation de la fertilité). Une bonne coordination doit être établie pour assurer à la patiente (et à ses proches) le maximum de sérénité possible pour prendre une décision concernant la fertilité future.

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