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La conservation de la fertilité masculine constitue une étape importante à réaliser avant tout traitement par chimiothérapie (ou radiothérapie pelvienne) quand ce délai est possible.

Elle a fait l'objet d'une recommandation spécifique de l'ASCO (American Society of Clinical Oncology) en 2006.

En pratique, une seule technique est utilisée couramment :

Cryo-préservation du sperme

Le patient est généralement adressé à une unité de conservation de sperme (CECOS). Là, au calme dans une pièce isolée, le sujet recueillera son sperme par masturbation dans un tube stérile ; le sperme est ensuite congelé selon différentes techniques. Il n'est pas rare que certains malades soient dans l'impossibilité d'effectuer ce recueil (fatigue, timidité, dégout, appréhension, ignorance !).

En outre, la maladie, par elle-même, peut entraîner un compte spermatocytaire bas : ainsi, dans le cancer du testicule, on observe une valeur moyenne d'un 1/3 inférieur au compte spermatocytaire normal. De même, avant tout traitement, 30% à 40% des patients atteints d'une maladie de Hodgkin ont une azoospermie ou une oligozoospermie. Les jeunes adolescents ont, en outre, un sperme peu fécond (avant 12-13 ans).

La plupart des recueils de sperme ne seront pas utilisés par la suite, le malade pouvant enfanter des enfants de façon 'naturelle'. Certains estiment à moins de 15% les hommes qui utilisent leur sperme cryo-conservé en raison d'une azoospermie persistante.

Autres méthodes

Si le recueil du sperme par masturbation n'est pas possible, d'autres techniques peuvent être utilisées comme le prélèvement direct au niveau de l'épididyme ou du testicule, ou par électrostimulation transrectale sous anesthésie générale. Ces prélèvements permettent en général la fécondation in vitro avec quelques spermatozoïdes.

Variation selon la pathologie et les traitements

Certains traitements sont particulièrement stérilisants.

Le tableau suivant, emprunté à M. Bridoy et al, classe les produits selon l'intensité du risque.

Risque majeur Risque moyen Risque faible Données manquantes

Cyclophosphamide
Ifosfamide
Busulfan
Melphalan
Chlorambucil
Chlormethine
Procarbazine

Sels de platine

Adriblastine

Vinca-alcaloïdes

Bléomycine
Dactinomycine

Antimétabolites

Taxane

Oxaliplatine

Irinotécan

La survenue d'une paternité est variable selon la pathologie. Il s'agit, pour tous ces sujets, le plus souvent de paternités par méthode 'naturelle' : très peu d'enfants ont été conçus in vitro (moins de 5%).

Survenue d'une naissance après la fin du traitement dans la maladie de Hodgkin, malades traités entre 1971 et 1999 selon des méthodes différentes, notamment des chimiothérapies d'intensité variable. On observe l'allègement du traitement au cours du temps. (D'après C.E. Kiserud et al)
Survenue d'une naissance après orchidectomie pour cancer du testicule. A gauche, simple orchidectomie. A droite, avec deux cures ou quatre cures de chimiothérapie comprenant du cisplatine. On voit que la fécondité des patients est sensiblement la même avec ou sans chimiothérapie. (D'après M. Brydoy et al)

Le cas du cancer du testicule est intéressant concernant la fertilité. M.Brydoy reflète la pratique scandinave. Aux Etats-Unis, quelques études montrent une fertilité des sujets guéris du cancer du testicule similaire à celle des sujets n'ayant pas eu cette pathologie (publication de C. Kim et al), malgré des difficultés 'transitoires' assez marquées. Par contre, Mathos et coll, reflétant l'expérience yougoslave plus ancienne, notamment l'importance de la chirurgie ganglionnaire lombo-aortique, retrouve un déficit important de fertilité.

Indications et information des patients.

Il est très important de proposer une conservation de sperme de façon systématique à des hommes jeunes qui vont avoir un traitement par chimiothérapie. Cette annonce est souvent assez difficile (compte tenu du contexte d'annonce du cancer), mais est indispensable dès le début de la pathologie. L'étude de L. Schover et al montre que près de la moitié des malades sont sous informés. Lorsque cette sous-information se conjugue au coût de la conservation du sperme (qui n'est pas prise en charge aux Etats-Unis), on peut s'expliquer le taux très bas de conservation observée dans cette étude (25%), contrastant à ce qu'on observe en Europe.

L'annonce d'un cancer n'est pas le bon moment pour parler de projet d'enfants ! Un certain nombre de jeunes hommes ne se sentent pas concernés par ce projet. C'est pourtant à ce moment qu'il faut le faire avant tout traitement par chimiothérapie. Cependant, l'histoire clinique montre que les hommes récupèrent plutôt plus facilement leur fertilité que les femmes, la plupart des enfants étant procréés de façon naturelle.

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