La survenue de neutropénies fébriles est une complication majeure de la chimiothérapie anticancéreuse. L'utilisation des facteurs de croissance permet souvent d'éviter l'apparition de neutropénies fébriles. Cependant, il s'agit d'une thérapeutique préventive coûteuse, et il ne peut être question de l'utiliser systématiquement.

Un moyen simple existe pour éviter une neutropénie fébrile : ne pas utiliser une dose forte. Cependant, il faut donner une dose efficace (ou alors s'abstenir de chimiothérapie !).

Hormis quelques situations particulières (notamment en hématologie), il n'y a que peu de démonstrations, que même en situation curative, le maintien de la dose aboutisse à une amélioration de la survie des patients (survie globale ou survie sans récidive). Par contre, quelques études ont montré que la diminution de la dose ou le retard pouvait nuire au résultat attendu.

En situation palliative, cela est encore moins démontré, la plupart des chimiothérapies n'apportant que peu d'amélioration de la survie.

En situation adjuvante classique, les différences de survie entre les différents bras des études thérapeutiques sont assez faibles : la posologie de la chimiothérapie est peut-être moins importante que la nature des produits utilisés.

Très vite, les différents groupes professionnels ont essayé de réfléchir aux situations pour lesquelles une prescription de facteurs de croissance paraissait indispensable. Nous utilisons ici les recommandations de l'ASCO et de l'OERTC. On peut définir plusieurs situations.

Première prescription

Il s'agit de patients avant toute prescription de chimiothérapie.

On sait que certains médicaments sont plus toxiques que les autres. L'OERTC a défini des règles de prescription en prenant une valeur seuil simple :

  • Au-dessous de 10% de risque de neutropénie fébrile, il ne paraît pas légitime de prescrire des facteurs de croissance.
  • Au-dessus de 20%, on a pu, à peu près, démontrer que les facteurs de croissance réduisaient le risque d'aplasie, même si on ne sait pas vraiment si une telle diminution apporte un réel bénéfice au patient.
  • Entre ces deux valeurs, on essaye d'estimer le risque propre du patient.
        • Age élevé du patient (> 65 ans)
        • Cancer à un stade avancé
        • Existence d'épisodes de neutropénie fébrile avec des chimiothérapies antérieures,
        • Difficultés à prescrire des antibiotiques (insuffisance rénale, allergies, etc.)
        • Mauvais état général,
        • Dénutrition,
        • Anémie,
        • Biologies hépatique et rénale perturbées,
        • Sexe féminin (petit risque supplémentaire).

Ce schéma, inspiré des recommandations de l'OERTC, permet de définir l'intensité de la chimiothérapie en 3 catégories : risque faible, risque important, risque entre 10 à 20% de voir une neutropénie fébrile se constituer après la chimiothérapie.

On évalue ensuite les facteurs de risque personnels du patient (âge, état général, stade de la maladie, co-morbidités, antécédents de radiothérapie). Le nombre de croix est en rapport avec l'importance du risque supplémentaire de NF apporté par le renseignement.

Enfin, un dernier aspect n'est pas noté sur ce schéma, mais il concerne l'intention de traitement. S'il s'agit d'un traitement adjuvant ou d'un traitement palliatif, on prendra moins de risque que pour un traitement curatif, nécessitant la pleine dose et donc augmentant les besoins potentiels en facteurs de croissance.

Un certain nombre d'études rétrospectives ont permis de définir quelles étaient les chimiothérapies qui induisaient plus de 20% de neutropénies fébriles. On retiendra notamment les polychimiothérapies associant une anthracycline et un taxane (dans les cancers du sein notamment), ou encore le protocole MVAC pour les cancers de la vessie (risque supérieur à 20%), mais aussi à un moindre degré les protocoles comprenant de l'Irinotécan (cancer du colon) ou du Topotécan (cancer du poumon).

Les protocoles hématologiques (situation curative de lymphomes et bien sûr des leucémies) induisent très souvent une neutropénie fébrile et l'utilisation des facteurs de croissance y est particulièrement justifiée.

Après la survenue d'un épisode de neutropénie fébrile

Il s'agit des malades ayant déjà reçu au moins une cure, parfois plusieurs, de chimiothérapie et qui viennent de présenter un épisode de neutropénie fébrile.

On doit estimer pour ces malades si la réduction des doses ou l'espacement des cures risquent de diminuer les chances de survie ou de réponse du patient au traitement.

En situation adjuvante classique, la réponse est malaisée et souvent on se contente d'espacer ou de diminuer les doses. Une telle attitude devrait également exister pour toutes les chimiothérapies palliatives.

En situation curative ou néo-adjuvante, on aura tendance dans ces cas à prescrire des facteurs de croissance de façon préventive au moindre risque. Généralement, on peut ainsi terminer le nombre de cures de chimiothérapie prévu au départ.

Bien qu'il n'y ait que peu de preuves qu'une telle prophylaxie améliore le pronostic, elle permet, cependant, en général, la poursuite de la chimiothérapie d'une façon moins cahotique.

Utilisation des facteurs de croissance pour traiter une neutropénie fébrile

Il ne paraît pas légitime de traiter systématiquement toute neutropénie fébrile par des facteurs de croissance. La plupart du temps, l'aplasie est courte et le patient ne bénéficie pas vraiment de ce traitement.

On doit cependant envisager une telle utilisation lorsque des facteurs de risques d'une prolongation de l'aplasie existent :

      • aplasie longue et prolongée habituelle avec ce protocole,
      • âge supérieur à 65 ans,
      • maladie cancéreuse mal contrôlée,
      • pneumonie,
      • hypotension,
      • syndrome septique,
      • infection fongique,
      • hospitalisation prolongée.

Il n'y a que peu de publications permettant d'évaluer la réelle utilité d'une telle attitude qui correspond plus à un "consensus d'experts".

Utilisation des facteurs de croissance pour accroître la dose de chimiothérapie

Pour un grand nombre de cancers, il a été démontré qu'un certain niveau de dose était nécessaire pour obtenir une efficacité. Mais peu d'études ont montré qu'en dépassant ces doses, on obtiendrait une amélioration clinique importante. Peu d'études montrent qu'une augmentation limitée des doses (c'est-à-dire que l'on pourrait éventuellement 'faire passer' en utilisant des facteurs de croissance) a une quelconque utilité pour la survie des malades.

De ce fait, l'indication des facteurs de croissance dans cette indication relève de l'essai thérapeutique.

Utilisation pour mobiliser les cellules souches hématologiques

On peut utiliser les facteurs de croissances pour mobiliser les cellules souches autologues avant transplantation autologue de cellules (pour remédier à l'intensité de la chimiothérapie). L'utilisation de G-CSF permet par production d'un taux élevé de cellules progéniteurs CD34+ dans le sang.

Les cellules souches mobilisées par facteurs de croissance sont moins susceptibles que la moelle osseuse de contenir des cellules néoplasiques.

De même, lors des allogreffes, on utilise volontiers des cellules souches de donneurs sains compatibles, mobilisées par facteurs de croissance.

De ce fait, ces cellules souches ont largement remplacées la greffe de moelle osseuse pour la récupération d'une fonction médullaire normale après chimiothérapie supra-intensive

Utilisation chez l'enfant

En théorie, elle est identique à celle des adultes avec cependant une réserve quant à la possibilité de la survenue de leucémies secondaires, ce qui doit faire utiliser les facteurs de croissances uniquement lorsqu'ils sont vraiment nécessaires.

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