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Dernière modification effectuée
le 29/12/2016
Complications abdomino-pelviennes

Iléite radique chronique

L'iléite radique survient en général longtemps après l'irradiation de la tumeur pelvienne (plus rarement intestinale). Elle se manifeste par des troubles du transit (syndrome de Koenig) avec douleurs diffuses, puis tendance à la constipation ou diarrhées très abondantes. Lorsqu'elle évolue à plus long terme, on observe une atrophie importante des villosités avec des troubles de malabsorption, un éventuel syndrome de l'anse borgne, et des carences générales multiples (oedème massif, hypoprotidémie, etc.).

Les facteurs favorisants les plus fréquents sont la dose prescrite, l'intervention antérieure sur l'abdomen (qui fixe les anses grêles par des adhérences et augmente le risque sur une anse particulière), l'association à la chimiothérapie.

On observe parfois de véritables iléus paralytique pouvant faire craindre la nécessité d'une intervention rapide ou une récidive tumorale. Le plus souvent, un traitement symptomatique par aspiration digestive, réhydratation par voie orale, antalgiques et antispasmodiques permet un retour du transit.

La radiographie du grêle objective alors de multiples sténoses étagées, avec souvent des zones d'atrophie villositaire.

Il faut éviter au maximum une laparotomie, car le chirurgien se trouve le plus souvent devant un magma d'anses plus ou moins collées, difficilement dissécables et se trouve parfois obligé de pratiquer des interventions très mutilantes.

Parfois, on observe une véritable ulcération au niveau d'une anse grêle génératrice de péritonite et obligeant à l'intervention chirurgicale.

Cystite radique

L'atteinte tardive de la vessie se manifeste sous quatre formes essentielles : la cystite radique, les hématuries vésicales, les fistules vésico-vaginales et les rétractions vésicales. Les fistules sont rares (et sont traitées au chapitre soins palliatifs).

La cystite radique se manifeste par des signes d'irritation vésicale (douleur hypogastrique, pollakiurie, impériosités) et par des hématuries. L'uroculture est le plus souvent négative. L'examen clinique est rassurant. L'urographie intraveineuse montre une vessie inflammatoire. La cystoscopie révèle typiquement une muqueuse dépolie, jaunâtre, parsemée de télangiectasies hémorragiques, parfois des ulcérations torpides à bords boursouflés. Le recours à la biopsie vésicale sous anesthésie générale doit être limitée aux seules formes faisant craindre une évolution néoplasique (risque d'hémorragie et de fistules). Le traitement de ces cystites,difficile et long, repose sur des médications symptomatiques.

Les hématuries sont d'abondance variable, modérées, de type vésical c'est-à-dire terminales ou abondantes, totales avec caillots. Elles peuvent survenir isolément. Lorsqu'elles sont peu abondantes, ce qui est le plus fréquent, il vaut mieux ne pas les traiter localement (éviter les biopsies). En cas de caillots ou d'hémorragies abondantes, on est amené à tenter d'arrêter le saignement en décaillotant la vessie et en la lavant avec des solutions glacées. On peut également coaguler à la demande les zones hémorragiques. Mais l'atteinte est souvent diffuse. Dans les formes graves, on peut en être réduit à la dérivation urinaire avec formolisation de la vessie ou à la cystectomie d'hémostase. L'embolisation artérielle peut parfois éviter d'en arriver à ces extrémités.

La rétraction vésicale survient quelques années après la radiothérapie externe. Elle provoque une gêne fonctionnelle intolérable (douleurs hypogastriques, mictions impérieuses et douloureuses toutes les demi-heures, voire plus fréquentes, notamment la nuit, incontinence) et par le retentissement sur le haut appareil qui aboutit à une insuffisance rénale. La capacité vésicale est alors réduite à moins de 50 cm3. Le diagnostic est fait facilement sur les données de l'urographie intraveineuse. L'examen clinique montre souvent un petit bassin gelé. La cystoscopie confirme la diminution de la capacité vésicale. La muqueuse est jaunâtre, dépolie, saignant au contact, avec des zones d'œdème et de cystite pseudo-tumorale. Un agrandissement vésical par un greffon intestinal avec réimplantation des uretères est souvent difficile dans ce petit bassin irradié. La dérivation trans-intestinale paraît raisonnable si la gêne fonctionnelle devient intolérable ou l'insuffisance rénale préoccupante.

Sténose urétérale post-radique

Il s'agit d'une complication non rare de l'irradiation des cancers du col de l'utérus (nécessitant des doses assez importantes au niveau du col - 60 - 80 Gy). Le bas uretère croise près du col utérin et peut être le siège d'une sclérose post-radique entraînant une dilatation sus-jacente des voies pyélo-calicielles.

Parmi les facteurs favorisant la survenue de sténose urétérale, on retiendra la chirurgie qui peut dévasculariser et dénerver l'uretère terminal et ainsi le fragiliser. L'utilisation conjointe de chimiothérapie accroît aussi le risque de fibrose post-radique.

La sténose intéresse les deux derniers centimètres de l'uretère en cas de sténose post-curiethérapie, elle remonte plus ou moins jusqu'à la limite supérieure du champ en cas d'irradiation externe.

L'histologie de la lésion montre une endartérite oblitérante typique de l'irradiation, puis une sclérose dense avec dépôts calciques et enfin une fibrose majeure.

La thérapeutique se doit d'être active. Si possible on privilégiera la pose d'endoprothèse en double J, soit par voie basse au cours d'une cystoscopie, soit par voie haute (souvent plus facile) par radiologie interventionnelle au niveau du bassinet : cette prothèse peut calibrer progressivement l'uretère et éviter l'évolution vers une insuffisance rénale. La réimplantation chirurgicale est envisageable, mais souvent difficile compte tenu de la sclérose locale majeure.

Rectite radique

La rectite radique chronique peut survenir même si le patient n'a eu aucun phénomène aigu lors de son traitement. Le délai d'apparition habituelle est d'environ 6 à 24 mois, mais des formes plus tardives ont été décrites. La survenue de cette complication est directement en rapport avec la dose reçue par le rectum (> 50 Gy) et par l'importance de la surface rectale intéressée par ce surdosage (notamment dans les irradiations des cancers de la prostate).

Les principaux symptômes sont constitués par des troubles de la défécation, des besoins urgents, une petite incontinence fécale lors de 'pets foireux', gaz très malodorants, un inconfort rectal, de la diarrhée inopinée, mais surtout des rectorragies survenant au moment des selles, plus ou moins importantes et toujours incommodantes pour le patient. Cet inconfort rectal peut être plus ou moins invalidant, au maximum pouvant rendre la vie en société difficile. Plus rarement, on peut observer de véritables syndromes occlusifs bas.

L'aspect macroscopique du rectum vu à la rectoscopie est celui de petites zones télangiectasiques plus ou moins hémorragiques. Les biopsies doivent être évitées pour éviter des difficultés de cicatrisation, voire l'apparition de fistules (a priori très rares).

Le traitement est parfois difficile : utilisation de corticoïdes par voie rectale, de salicylés, pour certains de solutions formolées diluées, utilisation de coagulation minime au Laser Argon, et enfin caisson hyperbare.

C'est tout l'intérêt des nouvelles techniques de dosimétrie d'éviter de telles complications.

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