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Dernière modification effectuée
le 21/04/2010
Complications neurologiques

Complications de l'irradiation cérébrale

L'irradiation encéphalique garde une place thérapeutique importante dans de nombreuses situations :

  • la barrière hémato-encéphalique en fait un sanctuaire pour la plupart des chimiothérapies, y compris les anticorps monoclonaux,
  • de nombreuses tumeurs primitives et surtout secondaires ne sont pas opérables, soit pour des raisons carcinologiques soit pour des raisons fonctionnelles (risque de séquelles trop importantes),
  • les tumeurs cérabrales primitives bénéficient souvent de ces traitements (soit après chirurgie, soit isolément),
  • les métastases cérabrales,
  • les irradiations prophylactique

Les complications cérébrales aiguës

Elles se manifestent sous forme de céphalées, de nausées, de vomissements, d'altération des fonctions supérieures et sont en rapport avec l'œdème cérébral induit par l'irradiation. Elles sont traitées essentiellement par la corticothérapie.

Elles peuvent durer un temps variable, mais sont résolues en 2-3 mois

Les complications tardives

La nécrose de la substance blanche est en rapport avec des désordres vasculaires et ne doit plus se voir actuellement. Elle entraîne des convulsions et des déficits neurologiques focalisés. Elle est souvent difficile à distinguer d'une récidive tumorale.

La leucoencéphalite radique chronique s'installe progressivement. Elle est due à une atteinte vasculaire et une atteinte de la myéline. Elle etraîne surtout des troubles de la mémoire et de l'apprentissage. Des tests neuropsychologiques sont souvent nécessaires (comme le Mini Mental State).

Ces troubles sont assez fréquents : déficits de la mémoire et de l'attention, capacités visuelles, atteinte des gestes fins.

La toxicité est d'autant plus grande que la dose est élevée et que la dose par fraction est élevée, et l'âge du patient élevé (ou s'il s'agit d'un enfant). L'irradiation conformationnelle est particulièrement utile pour prévenir une telle complication.

Myélite radique

Syndrome de Brown-Séquard :

Après un temps de latence de 6 à 18 mois, apparaissent les signes de début, à type de paresthésies (picotements, brûlures) ou d'hypoesthésie touchant la sensibilité superficielle, volontiers asymétriques au niveau de l'un des membres supérieurs. La période d'état est caractérisée par la présence d'une hémiplégie respectant la face, avec diminution dans le même territoire de la sensibilité profonde, et du côté opposé, diminution de la sensibilité superficielle. L'évolution se fait le plus souvent, vers l'extension des troubles moteurs, avec apparition d'une tétraplégie et de troubles sphinctériens associés.

Autres formes cliniques

  • Formes avec atteinte motrice prédominante, symétrique, à type de tétraparésie puis de tétraplégie,
  • Formes amyotrophiques, évocatrices d'une sclérose latérale amyotrophique, touchant initialement les extrémités et syndrome pyramidal.

Pathogénie

La pathogénie de la myélite radique ferait intervenir à la fois un mécanisme indirect par atteinte des artérioles et des capillaires intramédullaires, et un mécanisme direct par atteinte des cellules gliales et des neurones. La vascularisation médullaire adoptant une disposition alternée, à un niveau donné, la moelle peut être moins abondamment vascularisée d'un côté par rapport à l'autre, expliquant le caratère souvent asymétrique du tableau clinique.

Le diagnostic de la myélite radique cervicale chez un patient présentant des antécédents d'irradiation de la cavité buccale étant évoqué, il ne pourra être retenu qu'après que le radiothérapeute ait confirmé sa compatibilité avec le traitement effectué à partir d'une révision dosimétrique, les diagnostics différentiels ayant été éliminés par les techniques d'imagerie appropriées.

La recherche d'une autre étiologie aux symptômes est importante car pouvant aboutir à une thérapeutique efficace.

  • On recherchera en tout premier lieu compte-tenu du terrain, une compression médullaire par épidurite ou rupture du mur vertébral postérieur en cas d'ostéolyse, une métastase intramédullaire ou encore un syndrome paranéoplasique.
  • Puis devront être éliminées les myélopathies en dehors du cadre des néoplasies : myélopathie cervicarthrosique, sclérose en plaque, syringomyélie, ...

L'IRM représente l'examen de choix dans le diagnostic positif de la myélite radique.

Il s'agit le plus souvent d'une erreur technique avec chevauchement de faisceaux initialement jointifs, à l'origine d'un surdosage en regard de la région de recoupement. Parfois, aucune cause évidente ne peut être retrouvée au vu des éléments techniques du dossier, mais les difficultés signalées par le manipulateur lors du maintien du patient en position de traitement à chaque séance laissent à penser que la moelle n'a pu être correctement protégée malgré une mise en place pourtant rigoureuse.

Traitement

Le traitement de la myélite radique est avant tout préventif :

    • en respectant la dose de tolérance médullaire estimée à 45 Gy avec des doses par fraction de l'ordre de 2 Gy, et en modifiant la technique d'irradiation au delà de 45 Gy pour épargner la moelle,
    • en évitant autant que possible d'avoir recours à des faisceaux jointifs,
    • en traitant les patients dans des conditions d'immobilisation satisfaisantes en utilisant par exemple des masques thermoformés personnalisés ; il est parfois nécessaire de recourir à une prémédication par sédatif léger ou à une anesthésie générale de courte durée au moment de chaque séance.

Le traitement de la myélite déclarée fait appel à la corticothérapie à la phase initiale de la maladie, permettant de lutter contre l'œdème, facteur d'aggravation des lésions médullaires, puis à la phase d'état aux soins de nursing et à la kinésithérapie. L'amélioration de la technique et des contrôles de qualité quant aux doses délivrées et à la mise en place des patients doit conduire à la disparition d'une telle complication.