Le séquelles et complications 'tardives' surviennent typiquement au delà des six mois qui suivent la fin de l'irradiation, c'est-à-dire bien après que les réactions aiguës soient cicatrisées.

Si les séquelles sont inévitables, car inhérentes au traitement, les complications quant à elles peuvent être prévenues si l'on tient compte de leurs facteurs favorisants.

Après irradiation ORL

L'Hyposialie :

Il s'agit à la fois d'une réaction aiguë et d'une séquelle tardive.

Elle se manifeste sur le plan fonctionnel par une xérostomie avec troubles de l'élocution et de la déglutition. Son intensité est corrélée au volume des glandes salivaires irradiées. Une récupération éventuelle, bien qu'habituellement très partielle peut s'observer après quelques années, pour des doses < 40 Gy, mais cette récupération est uniquement quantitative ; sur le plan qualitatif, la salive ne retrouve jamais ses propriétés initiales après irradiation (pouvoir tampon altéré, diminution de l'action antibactérienne par diminution du lysozyme et des IgA). Ainsi, l'hyposialie va prédisposer aux infections buccales et aux caries.

Le traitement symptomatique associe bains de bouche bicarbonatés au long cours avec antiseptique et si besoin antifongique ; l'utilisation de chewing-gum peut faciliter la salivation et le recours à la salive artificielle ou aux sprays d'eau de source peut améliorer le confort local. L'arrêt de l'intoxication alcoolo-tabagique est bien sûr essentiel.

Séquelles dentaires :

Elles concernent à la fois les dents situées dans le volume irradié et en dehors de ce volume.

Il s'agit le plus souvent de caries du collet, principalement des incisives et des canines inférieures ; parfois, on constate une atteinte de la dentine avec fracture cervicale secondaire, ou une coloration noirâtre des dents irradiées (dents d'ébène).

La pathogénie de cette atteinte dentaire peut relever d'un mécanisme direct, par modification radio-induite de la microcirculation pulpaire, ou par mécanisme indirect, par le biais des modifications de la salive : diminution des propriétés antibactériennes par diminution de la concentration en Ig A et lysozyme, diminution du pouvoir tampon à l'origine d'une acidification locale favorisant le développement des bactéries cariogènes, diminution de la concentration en fluor, à l'origine d'une diminution de la résistance de l'émail.

Le traitement de ces altérations dentaires est avant tout préventif. En préalable à l'irradiation ORL, il est essentiel de :

• pratiquer une remise en état de la cavité buccale :
  
  • extraction des dents incluses ou cariées ou présentant une atteinte parodontale marquée,
    
  • traitement des dents pouvant être conservées, utilisées secondairement pour une réhabilitation prothétique post-thérapeutique,
    
  • détartrage
    
  • ablation provisoire des bridges, facteurs d'irritation supplémentaire pendant l'irradiation.

• débuter le sevrage alcoolo-tabagique

• sensibiliser le patient à l'importance :
  
  • du maintien d'une hygiène bucco-dentaire correcte par brossage quotidien et bains de bouche antiseptiques,
    
  • de la fluoruration quotidienne à vie, par l'intermédiaire de gouttières porte-gel fluoré personnalisées, appliquées 5 minutes par jour. Dans la mesure où le gel fluoré n'est pas dégluti, il n'existe pas de fluorose secondaire.

Les prothèses dentaires seront réalisées classiquement 8 à 12 mois après la fin du traitement par radiothérapie.

Oedème sous-mental,

à l'origine d'un jabot chronique

Sclérose cervicale,

• caractérisée par un aspect cartonné des téguments irradiés.
  
• elle peut être associée à des télangiectasies
  
• son intensité est liée à des antécédents de chirurgie (curage) ou de radiothérapie à doses élevées.

Trismus

Sa survenue est secondaire à l'irradiation des articulations temporo-mandibulaires et des muscles masticateurs. Il peut être atténué par une gymnastique mandibulaire quotidienne.

Après irradiation pelvienne

• Castration chez la femme après 12 Gy, du fait de la grande radiosensibilité ovarienne, d'autant plus que la femme est près de la ménopause.

• Stérilité temporaire chez l'homme après 5 Gy, définitive après 20 Gy, si les testicules sont dans le volume irradié,

• Sécheresse vaginale,

• Impuissance liée à une atteinte des nerfs honteux,

• Lymphoedème des membres inférieurs, surtout lorsque l'irradiation a été précédée d'un curage.

Après irradiation d'un membre ou d'un segment de membre

• Raideur par fibrose de la capsule articulaire,

• Fibrose musculo-cutanée,

• Atrophie, sécheresse cutanée.

Radio-cancers

Dans le cadre de séquelles, il convient de citer les radiocancers (ostéosarcomes, spino-cellulaires), survenant après un temps de latence souvent très long, de l'ordre d'une dizaine d'années minimum, et de façon préférentielle en périphérie des faisceaux d'irradiation.

Le risque est cependant faible, évalué à moins de 1% ; l'incidence augmente nettement en cas de chimiothérapie associée, pour atteindre par exemple 8 à 10% dans les maladies de Hodgkin traitées par association radio-chimio (MOPP).