L'irradiation doit délivrer une dose nécessaire et suffisante dans un volume cible donné, tout en protégeant au mieux les tissus sains. La réalisation du traitement se déroule en plusieurs étapes.

La décision d'irradiation

Elle est prise en comité, réunissant des médecins de diverses spécialités : radiothérapeute, oncologue, chirurgien, anatomo-pathologiste, radiologue, ...

Des mesures préalables doivent être prises :

• Consultation de stomatologie (remise en état des dents, confection de gouttières porte-gel fluoré en cas d'irradiation ORL),
  
• Renutrition,
  
• Corticothérapie (si irradiation de l'encéphale),
  
• Vérification hématologique surtout dans le cas d'irradiations étendues après chimiothérapie,
  
• Examens radiographiques (TDM, IRM, ...) qui permettront de préciser au mieux le volume cible.

On s'assurera que le patient ne présente pas un état d'agitation ou de douleur qui rendrait l'irradiation impossible et dangereuse ; dans ce cas, il faut savoir recourir à une prémédication efficace. On vérifiera que la cicatrisation est bien acquise en cas de chirurgie première.

La détermination du volume cible

Elle sera fonction

• du bilan radiographique,

• de l'histoire naturelle du cancer (ex : irradiation systématique sus-claviculaire dans les cancers du 1/3 supérieur de l'oesophage),
  
• du compte-rendu opératoire et histologique (exérèse complète ou non, ruptures capsulaires dans le curage ganglionnaire, ...).

Normes IRCU

Selon les normes de l'IRCU (International Commission on Radiation Units and Measurements), on peut définir un certain nombre de volumes différents à irradier :

le GTV : ou volume tumoral macroscopique, il correspond au volume apparent de la tumeur (représenté en rouge)

le CTV : ou volume cible anatomo-clinique : il fait référence aux extensions habituelles observées sur les pièces d'exérèse chirurgicale (notion d'envahissement local de la tumeur cancéreuse), représenté en orange ou rose clair.

le PTV : le volume cible prévisionnel : (représenté en bleu clair) il tient compte des mouvements du malade, des imperfections des faisceaux (ces deux derniers facteurs sont appelés IM pour marge interne, et SM pour marge de mise en place). On notera que les organes critiques sont représentés en vert foncé.

On observera que du tissu sain sensible au rayon peut se trouver dans le volume PTV et constituer un risque majeur pour le traitement.

Le schéma montre les différents volumes à traiter. Le GTV est le volume tel qu'il est vu par la clinique et les différentes méthodes d'investigation. Le CTV est calculé à partir des connaissances habituelles de l'anatomie pathologique : le cancer infiltre les tissus voisins. Le volume prévisionnel d'irradiation (PTV) est un compromis permettant de prendre en compte les variations 'physiologiques' (respiration, difficultés de reproduire le positionnement du malade, mouvements du malades) ou SM, mais cela oblige à inclure des tissus sains voisins (IM). Les flèches montrent les tentatives pour réduire l'importance de cette irradiation parasite, l'idéal étant ce qui est indiqué vers le haut.

La délimitation précise du volume à irradier, la prise en compte des organes fragiles et les doses délivrées dans ces différents volumes sont de la responsabilité stricte du radiothérapeute aidé par le physicien. Ci-dessous un exemple de mise en traitement d'un cancer de la prostate (le volume tumoral lui-même est trop petit ; en orange : la prostate à irradier ; en vert : le rectum, organe à protéger au maximum.

Ce schéma montre qu'avec 4 portes d'entrée pour l'irradiation, on aboutit à une dose de 85% (de 60 à 65 Gy prescrits) sur une portion importante du rectum (indiqué en vert) ; les têtes fémorales (la vessie non marquée) reçoivent plus ou moins clairement une dose de 50%. Les couleurs des flèches indiquent les faisceaux (eux-mêmes colorés).