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Dernière modification effectuée
le 30 June 2011
La chirurgie palliative

Chirurgie des métastases osseuses

Une fracture pathologique va consolider dans des délais peu différents de ceux observés normalement, à condition qu'il y ait une bonne immobilisation du foyer fracturaire.

D'autre part, une métastase osseuse n'implique pas la mort du patient à courte échéance. Mais, elle implique une déchéance physique considérable pour le patient (immobilisation au lit, risque d'escarres, dépendance vis à vis de l'entourage, découragement devant la situation nouvelle). Un traitement énergique s'impose.

Il y a donc tout intérêt à proposer une solution chirurgicale rapide devant toute fracture pathologique, quand cette solution est de mise en place facile et aboutit à une mobilisation rapide du patient.

On peut citer

  • la fracture du col du fémur (prothèse totale ou tête fémorale),
  • la fracture de la diaphyse fémorale ou humérale (clou centromédullaire),
  • le tassement vertébral (cimentoplastie corporéale ou fixation des apophyses),

La présence d'une prothèse n'empêche pas un complément de traitement par radiothérapie.

Lors des métastases rachidiennes (osseuses ou méningées) entraînant une compression médullaire (paraparésie ou paraplégie), le délai utile pour un acte chirurgical est inférieur à 24 heures. Au delà, les dommages vasculaires consécutifs à la compression médullaire rendent très aléatoire les chances de récupération de la motricité.

Il convient donc, en urgence, de faire le diagnostic de compression médullaire et d'adresser le malade au chirurgien pour une décompression et une éventuelle fixation. Une radiothérapie complémentaire sera souvent prescrite.

Cette attitude de réparation, une fois les fractures constituées, n'est pas l'unique attitude.

Lorsque la fracture d'une diaphyse ou un tassement vertébral deviennent inéluctables et se traduisent par des douleurs intolérables dites 'pré-fracturaires' pour le malade et une invalidité, plutôt que de prescrire un morphinique ou une radiothérapie, on peut envisager une solution de consolidation préventive. L'acte chirurgical, par la décompression sanguine provoquée au niveau de l'os, diminue la douleur ; l'acte orthopédique prévient la fracture ; une radiothérapie complémentaire est toujours réalisable.

Au niveau vertébral, on peut envisager une cémentoplastie du corps vertébral douloureux (voir tassé) lorsqu'il n'y a pas de danger de fuite du produit cimentique (conservation du mur postérieur et du mur antérieur).

Chirurgie de dérivation

Une chirurgie de dérivation peut être réalisée lorsque la tumeur constitue un obstacle soit au niveau des voies respiratoires, soit au niveau du tube digestif, soit au niveau du tractus urinaire.

Citons :

  • la trachéostomie (plus ou moins en urgence) des cancers ORL ou thyroïdiens,
  • la colostomie des tumeurs digestives ou ovariennes,
  • la gastrostomie pour nourrir le patient atteint de cancer de l'œsophage ou d'un cancer ORL,
  • l'urétérostomie ou les dérivations urinaires internes en cas de tumeurs vésicales, prostatiques ou gynécologiques,
  • les shunts pour traiter l'hypertension intracrânienne.

Le traumatisme psychologique important constitué par un tel acte chirurgical doit être prévenu par une bonne explication au patient des possibilités fonctionnelles restantes. Il convient d'effectuer ces gestes ni trop tard (lorsque la fonction est trop dégradée), ni trop tôt (avant que le malade ne puisse l'accepter).

Parfois, l'ablation de la tumeur, même dans des conditions non carcinologiquement satisfaisantes, mais avec rétablissement immédiate de la continuité, peut constituer un geste utile, lorsqu'elle ne nécessite pas une hospitalisation et une réanimation prolongées : c'est la quantité de vie libre et la qualité de vie qui priment.

Parce qu'elles sont souvent mieux acceptées par les malades, il est maintenant possible de réaliser des dérivations internes

  • soit par voie chirurgicale,
  • soit par voie percutanée,
  • soit par endoscopie,
  • soit par voie endo-vasculaire.

La pose de ces prothèses fait donc appel à des spécialistes différents : l'imagination des thérapeutes et leur bonne coordination doivent permettre ainsi de soulager les malades (tout en évaluant la réelle valeur de ces actes par l'étude rértrospective des dossiers et l'étude de la qualité de vie offerte).

La pose de prothèse oesophagienne per-endoscopique, la pose de prothèse urétérale par voie percutanée ou au cours d'une cystoscopie (par voie ascendante), la pose d'une prothèse colique ou encore d'un stent veineux en cas de compression cave supérieure sont autant d'exemples concrets d'actes 'chirurgicaux' palliatifs.

Chirurgie de propreté

L'acte chirurgical n'est plus envisagé comme acte curatif, mais plutôt pour améliorer le confort du patient.

On rappelle l'importance de la nécrose observée dans les tumeurs évoluées et l'inconfort qu'elle provoque. De même, certaines localisations tumorales infectées sont très douloureuses.

L'exérèse est parfois un bon moyen de donner du confort : mastectomie de propreté, résection d'une tumeur intestinale malgré des métastases hépatiques évoluant lentement, pelvectomie ou dérivation en cas de fistule.

Chirurgie à visée hormonale

Il s'agit de l'ablation d'une glande endocrine dont la sécrétion est connue pour favoriser le développement de la tumeur.

Deux localisations sont concernées : cancer du sein (ovariectomie chirurgicale ou plutôt maintenant ovariectomie par radiothérapie), cancer de la prostate (castration bilatérale ou plus élégamment pulpectomie bilatérale).

Les conséquences psychologiques sur les malades de ces actes chirurgicaux doivent être prévenues par une explication attentionnée.

Cependant, bien souvent, pour s'éviter trop d'explications, le médecin préfère une solution médicamenteuse (produits anti hormones : antiœstrogène, antiandrogène ; castration chimique par un médicament analogue de la LH-RH) qui a les mêmes effets physiologiques et biologiques que l'acte chirurgical pour un coût psychologique immédiat moindre et plus 'dilué', mais un coût financier très supérieur.

L'hypophysectomie et la surrénalectomie, qui ont été utilisées autrefois dans le cancer du sein, sont maintenant remplacées par des traitements hormonaux, moins complexes et moins dangereux.

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