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Dernière modification effectuée
le 30 June 2011
La chirurgie limitée
Cependant, cette conception de la chirurgie monobloc a été mise en brèche par la constatation, dès les stades très limités, de métastases à distance et a abouti à la réalisation d'actes chirurgicaux plus conformes à la biologie tumorale.

Souvent, la mutilation n'aboutit pas à la guérison, car la maladie cancéreuse a dépassé les possibilités thérapeutiques offertes par la seule chirurgie.

A l'inverse, des études randomisées ont montré qu'une chirurgie moins radicale aboutissait à des résultats identiques en matière de survie.

L'acte chirurgical reste, dans plus de 80% des cas, le temps thérapeutique majeur.

Exemple du cancer du sein

Ainsi, dans le cancer du sein, la présence de ganglions envahis au niveau de l'aisselle traduit une tendance à la diffusion métastatique des cellules cancéreuses. L'ablation complète des relais ganglionnaires n'a pas d'intérêt thérapeutique : les ganglions atteints sont avant tout le reflet d'un risque de dissémination métastatique. En outre, une dissection complète des relais ganglionnaires et des vaisseaux lymphatiques augmente le risque de 'gros bras' post-chirurgicaux.

Des études randomisées ont montré que la tumorectomie mammaire (ablation de la tumeur avec une petite limite de sécurité), lorsqu'elle était suivie d'une irradiation complémentaire, avait la même efficacité qu'une mastectomie totale. Le facteur pronostique majeur est constitué par l'état des ganglions satellites. L'importance de l'exérèse tumorale n'entraîne pas de différence en terme de contrôle local, ni en terme de métastases.

En cas d'atteinte ganglionnaire dans le cancer du sein, ou en cas de tumeur peu différenciée, c'est la chimiothérapie ou l'hormonothérapie adjuvante qui feront la différence. L'importance de l'acte local est secondaire dans ces cas.

Référence
Nombre de malades
Protocoles
Suivi
Récidives locales
Survie sans rechute
Survie globale
429

430
Mastectomie

Tumorectomie + RT
6 ans 6 %

5 %
66 %

70 %
82%

79%
Van Dongen (1992)
424

455
Mastectomie

Tumorectomie + RT
6 ans 9 %

15 %
-

-
73 %

71 %
Fischer
(1995)
589

628

634
Mastectomie

Tumorectomie + RT

Tumorectomie
12 ans -

11 %

37 %
50 %

49 %

47 %
60 %

62 %

58 %

Compilation de trois grands essais ayant démontré l'équivalence de la mastectomie (avec curage ganglionnaire)
à la tumorectomie simple (avec curage ganglionnaire) suivie de radiothérapie.
L'absence de radiothérapie entraîne des risques locaux importants de récidive.

Autres exemples

Un certain nombre d'actes chirurgicaux très importants ont été réduits avec le progrès des thérapeutiques adjuvantes.

Ainsi, dans les cancers du testicule avec adénopathies lombo-aortiques réserve-t-on généralement l'exérèse ganglionnaire aux seuls ganglions persistant après chimiothérapie.

Utilisation des ultra-sons focalisés

Une autre façon de traiter de façon localisée les cancers par une méthode 'pseudo-chirurgicale' est l'utilisation des ultra-sons focalisés (HIFU)

Par la forte intensité apportée dans des endroits très précis, on aboutit à un effet de nécrose thermique.

Un exemple intéressant est le traitement par HIFU du cancer localisé de la prostate.

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