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Dernière modification effectuée
le 5 January 2012
Chrirurgie radicale du cancer

Le concept d'exérèse large monobloc

Ce concept est basé sur le mode de dissémination de la tumeur cancéreuse et sur l'impossibilité pour le chirurgien d'être certain que les limites de l'excision sont saines. Pour cette raison, une chirurgie radicale du cancer prendra en bloc la tumeur, une proportion importante de l'organe porteur de la tumeur, le tissue conjonctif adjacent avec les vaisseaux lymphatiques et les ganglions lymphatiques. La grande fréquence de l'extension aux ganglions régionaux satellites oblige à enlever chirurgicalement ces ganglions satellites, même s'ils ne paraissent pas atteints macroscopiquement. Tout au moins, le premier relais ganglionnaire doit être réséqué et tout le tissu conjonctif situé entre la tumeur et ces ganglions, là où circulent les vaisseaux lymphatiques.

Pour le chirurgien, les limites d'exérèse sont évalués comme la distance entre la tumeur et la zone où statistiquement aucune extension locale n'est trouvée.

Dans les situations difficiles, la détermination de la limite d'exérèse peut être significativement améliorée par le repérage des limites d'exérèse avant l'étude en anatomie pathologique (par exemple, par marquage à l'encre de chine). Parfois, on pratiquera des examens extemporanés des limites de section chirurgicale. Un dialogue confiant doit être institué entre le chirurgien et le pathologiste durant l'intervention afin d'obtenir une exérèse satisfaisante mais la moins délabrante possible.

Principales exérèses radicales

De façon non exhaustive, quelques exérèse typiques pour traiter le cancer :

Pour les tumeurs digestives, on pratique :

      • une oesophagectomie radicale pour un cancer de l'oesophage,
      • une gastrectomie totale ou élargie, avec dissection ganglionnaire complète,
      • une hémicolectomie droite pour un cancer du caecum avec lymphadénectomie remontant jusqu'à l'artère colique,
      • une hémicolectomie gauche pour un cancer du colon gauche, avec une lymphadénectomie remontant jusqu'à l'artère colique,
      • une amputation abdomino-périnéale pour les cancers du bas rectum.

Pour les tumeurs mammaires, la mastectomie radicale est encore pratiquée régulièrement (soit intervention de Halstedt soit plutôt intervention de Patey qui respecte le muscle pectoral), avec ablation de la glande mammaire, la peau, la paroi axillaire et le tissu cellulaire du creux axillaire. En attendant une éventuelle reconstruction, les malades peuvent porter une prothèse mammaire dans le soutien-gorge.

En chirurgie gynécologique, une colpo-hystérectomie élargie avec une lymphadénectomie iliaque bilatérale constitue la chirurgie standard du cancer du col utérin ou de l'endomètre.

En urologie, le traitement du cancer du testicule comporte une orchidectomie par voie inguinale avec ligature première du cordon spermatique aussi haut que possible afin d'éviter une dissémination secondaire. La voie scrotale est une erreur.

Le traitement du cancer de la vessie chez l'homme est réalisé par une prostato-cystectomie avec la possibilité d'une reconstitution iléale de la vessie. Le sphincter externe est préservé et le patient peut se rééduquer et obtenir un bon degré de continence vésicale (avec assez souvent une incontinence nocturne).

Chez la femme, une telle vessie artificielle est de réalisation beaucoup plus délicate, car il convient de bien respecter le sphincter externe pour que cette néo-vessie soit continente. Le plus souvent, une dérivation externe est indispensable avec une pseudo-vessie trans-iléale appelée opération de Bricker et l'utilisation de poches de stomies. (Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North America. 1950; 30: 1511-2).

Le bon positionnement de la stomie et son entretien régulier sont indispensables ainsi que l'éducation du patient par une infirmière stomathérapeute. Outre le rôle de conseiller technique, cette infirmière pratique une relation d'aide et un support psychologique particulièrement important pour faire face à la mutilation.

Limites de ce principe d'exérèse monobloc

Cependant, ce concept était parfois difficile à mettre en pratique, et on expliquait ainsi les échecs des traitements purement chirurgicaux.

Pour la chirurgie du cancer de l'ovaire, qui se manifeste le plus souvent, par une carcinose péritonéale diffuse, c'est l'importance de l'exérèse et surtout des résidus tumoraux après la chirurgie première qui constitue le premier facteur pronostique après le stade. On aboutit à la notion d'exérèse maximale.

L'agressivité du chirurgien, la préparation du malade, le temps passé à enlever le maximum de lésions tumorales sont autant de facteurs positifs pour la survie. Cependant, il est clair que l'exérèse même totale de toutes les lésions tumorales ne permet pas d'affirmer que l'on n'a pas laissé des lésions non visibles. Certains ont proposé des exérèses complètes des péritoines pariétal et parenchymateux : mais cette exérèse induit des complications importantes, provoque des suites difficiles qui retardent la chimiothérapie adjuvante nécessaire.

En outre, des études randomisées ont montré que dans cette tumeur, pour les cas où l'exérèse initiale n'avait pas pu être complète, il est intéressant pour la patiente de proposer une ré-intervention après quelques cures de chimiothérapie en cas de réponse positive.

Au cours du cancer de la prostate, la prostatectomie radicale cherche à protéger les nerfs érecteurs et de la continence urinaire. Elle est ainsi assez souvent limite, et peut ne pas passer en tissu sain, ce qui oblige à pratiquer une radiothérapie complémentaire. On verra plus loin le rôle important joué par la chirurgie laparoscopique.

En chirurgie ORL, les limites anatomiques sont souvent tangentes. La radiothérapie complémentaire est la règle.

Les cancers de l'œsophage envahissent le tissu adjacent sur plusieurs centimètres, même si la sous-muqueuse peut paraître indemne macroscopiquement.

Rôle du curage ganglionnaire (lymphadénectomie)

Il ne s'agit pas ici des curages de nécessité qui s'adressent aux ganglions cliniquement envahis et pour lesquels on espère une valeur thérapeutique du geste chirurgical.

Il s'agit des curages de principe dont le but est de connaître le potentiel évolutif de la maladie cancéreuse : l'envahissement ganglionnaire est un des meilleurs facteurs pronostics du cancer. Plus le nombre de ganglions positifs est grand, plus sombre est le pronostic.

Le curage est effectué à partir de la tumeur en raison du caractère habituellement successif et régulier de l'envahissement des différents relais ganglionnaires. Les 'skip métastases' (métastases ayant sauté un relais) sont rares quel que soit le cancer.

Le curage concerne, en général les premiers relais, car au-delà le cancer est considéré comme métastatique. L'exérèse chirurgicale des ganglions, dans ces cas, ne modifie pas beaucoup le pronostic mais risque de provoquer des séquelles importantes.

De même, pour éviter des séquelles inutiles (notamment les lymphoedèmes du bras ou des membres inférieurs), on recherche de plus en plus le volume tumoral minimal au-dessous duquel le risque d'atteinte ganglionnaire est si faible que la dissection ganglionnaire est inutile (exemple : tumeurs du sein de moins de 5 mm, tumeur du col micro-invasif).

Dans la chirurgie mammaire, les études du ganglion dit 'sentinelle' (c'est-à-dire le premier relais ganglionnaire) prennent tout leur intérêt utilisant des méthodes de détection soit colorimétriques (Bleu Evans) soit radio isotopiques. On se rappelera le rôle majeur pronostique de la présence d'adénopathies satellites (cf. classification).

L'étude des adénopathies (en particulier de la rupture capsulaire qui correspond à l'envahissement du tissu adjacent et se traduit par la fixité des ganglions) est un des éléments majeurs du pronostic d'un grand nombre de cancers ORL. La taille des ganglions nuit à l'efficacité de la radiothérapie et l'exérèse chirurgicale est souvent préférée.

Enfin, pour certains cancers, des chirurgies mutilantes (prostatectomie radicale, prostato-cystectomie ou cystectomie totale) ne sont pas proposées si le premier temps de biopsie ganglionnaire est positif (puisqu'une telle atteinte signe un risque très grand de diffusion à distance).

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