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| Chirurgie des cancers |
La chirurgie de diagnostic | |
La technique de biopsie varie selon l'organe et le type de cancer. Plusieurs éléments de qualité doivent être respectés.
La biopsie
- utilise un instrument ne provoquant ni écrasement ni coagulation du tissu prélevé, (bistouri froid, pince à biopsie),
- doit être significative et représentative de l'ensemble de la tumeur,
- doit éviter les zones hémorragiques, nécrotiques ou infectées,
- intéresser les zones de jonction entre tissu sain et pathologique (notamment pied d'implantation des tumeurs polypoïdes),
- doit éviter la constitution d'hématomes ou d'abcès qui retarderait les traitements ultérieurs,
- comportant suffisamment de tissu pour une analyse anatomopathologique de bonne qualité,
- et permettre les autres études biologiques nécessaires à une bonne classification tumorale
(différenciation tumorale,
grade histologique,
étude de la vascularisation,
importance de la réaction stromale,
présence d'emboles lymphatiques ou veineux,
mise en évidence de récepteurs hormonaux,
mise en évidence de facteurs de croissance par immunohistochimie,
étude des oncogènes par hybridation in situ,
étude de la ploïdie grâce à l'utilisation de cytomètre de flux).
En cas de réponse incertaine, il faut savoir la répéter avant de rejeter l'hypothèse d'un cancer ou au contraire avant de proposer une intervention mutilante.
Si la biopsie doit être suivie d'une exérèse, la voie d'abord chirurgicale doit être directe et permettre la chirurgie d'exérèse, en préservant le tissu avoisinant contre tout risque de diffusion peropératoire des cellules tumorales.
Une biopsie ganglionnaire de tout le ganglion est souvent utile en cas de lymphome pour étudier la morphologie ganglionnaire. En cas de lésion ganglionnaire métastatique, seul un prélèvement partiel (par exemple, une biopsie au trucut) est nécessaire, surtout si le ganglion est fixé aux tissus avoisinants (l'exérèse risque d'être traumatisante).
Sa popularité actuelle est grande, certaines exérèses de tumeur étant effectuées par voie endoscopique pure. Il convient de noter, cependant, qu'un geste chirurgical cancérologique doit comporter une exérèse complète, avec des limites saines, et qu'un tel geste n'est pas toujours réalisable par simple laparoscopie.
La chirurgie colique par laparoscopie permet d'enlever une tumeur colique en n'utilisant que de petites incisions. L'utilisation de ces petites incisions diminue la douleur post-opératoire, le temps d'hospitalisation et un retour plus rapide à une activité normale et au travail. Cependant, cette technique ne peut pas être appliquée à tous les malades nécessitant une exérèse colique.
La laparoscopie est également utilisée pour les actes de chirurgie d'inventaire (laparotomie systématique de seconde intention ou 'second look' dans les cancers ovariens).
Il existe des craintes sur la constitution d'implants tumoraux sur le trajet des différents trocarts utilisés par la chirurgie endoscopique : une surpression existe à l'intérieur de l'abdomen qui favorise la dissémination tumorale notamment vers les zones de moindre résistance constitués par les trajets des trocards.
Some surgeons fear the constitution of tumour implants on the various sites in contact with the trocars necessary for laparoscopic surgery: a carbon dioxide overpressure is instituted inside the abdomen which might favour tumour dissemination towards less resistant zones such as trocar holes.
Certains auteurs proposent aussi une prostatectomie radicale par laparoscopie extra-péritonéale. L'urologue pratique quelques minimes incisions à travers lesquelles il insère le laparoscope, mais aussi de petits instruments chirurgicaux, tenus par les bras d'un robot.
Le chirurgien opère à courte distance à partir du robot et peut contrôler avec précision ses mouvements. Une mini-caméra, qui contrôle les mouvements respiratoires, envoie des images aux moniteurs vidéos. Ces images étant plus grandes que la réalité permettent une chirurgie très précise (respect des bandelettes de l'érection notamment).
Les avantages du robot pour le chirurgien sont une une vision exceptionnelle en 3D, une facilité d'accès à des sites opératoires difficiles, une position ergonomique, une précision des gestes par suppression du tremblement, une réduction des mouvements et une rotation des instruments sur 6 axes.
Elle a perdu beaucoup de son importance du fait de l'amélioration des techniques de diagnostic, notamment due au scanner.
Même si l'extension tumorale paraît au-delà de toute thérapeutique, une biopsie diagnostique doit être effectuée, et en cas de pathologie pouvant être traitée conjointement par chimiothérapie (exemple, le cancer de l'ovaire), une résection volontariste mais raisonnable doit être tentée.
La description des lésions est capitale pour la classification, le traitement secondaire et l'évaluation de ces traitements pour les cancers ovariens ou digestifs.
On n'oubliera pas que certaines lésions non cancéreuses peuvent mimer un aspect macroscopique de cancer, d'où l'importance de la biopsie extemporanée avant de refermer.
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