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Dernière modification effectuée
le 30 June 2011
Principes généraux de chirurgie

La discussion pluridisciplinaire pré-thérapeutique

Sauf dans les situations d'urgence, la chirurgie doit faire partie d'un plan thérapeutique. La discussion avec les autres membres de l'équipe pluridisciplinaire doit aboutir à la définition de la meilleure chirurgie pour le patient.

La rédaction préalable, en commun, de protocoles thérapeutiques, permet une diffusion des pratiques et accélère le traitement des patients. Mais le chirurgien doit se donner les moyens de savoir s'il a les possibilités de respecter le protocole défini à l'avance ou rediscuter avec ses collègues du meilleur traitement, avant de donner son premier coup de bistouri.

Un mauvais acte chirurgical n'est jamais rattrapé par la meilleure des radiothérapies ou la plus audacieuse des chimiothérapies. Parfois, il vaut mieux exiger une ré-intervention chirurgicale immédiate, soit dans des conditions meilleures (temps opératoire adéquat, préparation du malade) soit par un chirurgien plus expert dans le domaine.

La connaissance préalable de l'anatomie pathologique de la tumeur

C'est un des concepts les plus importants de la chirurgie cancérologique : en principe, le chirurgien sait déjà quelle tumeur il va opérer.

Ainsi, dans le cancer du sein, les biopsies stéréotaxiques lui permettent d'affirmer le caractère cancéreux d'une image de mammographie ; dans les cancers ORL, des biopsies sont pratiquées systématiquement au cours des endoscopies laryngées. La même chose s'observe pour les tumeurs de l'estomac, du poumon, du colon.

Il en est de même pour les tumeurs vésicales pour lesquelles une résection endoscopique constitue la première étape.

Doivent rester exceptionnels les cas où la chirurgie est exploratrice pure sans aucune idée du diagnostic auquel on va aboutir.

Dans ces cas, le chirurgien s'entoure de compétences anatomopathologiques : c'est l'examen extemporané. Ainsi, on observe cette nécessité devant une tumeur cliniquement maligne : sein, thyroïde, testicule, limites d'exérèse des sarcomes. Cette certitude anatomopathologique est indispensable (ne serait-ce que dans un cadre médico-légal).

Enfin, la plupart des situations dites d'urgence sont souvent des situations d'intervention rapide où le diagnostic pré-interventionnel n'a pas été étayé par un raisonnement clinique suffisant aidé par quelques examens complémentaires simples. Dans la très grande majorité des cas, le chirurgien doit savoir ce qu'il va trouver et planifier son intervention (en particulier son temps opératoire, la préparation du malade, la réanimation nécessaire, les transfusions indispensables, etc..) en conséquence.

Un acte chirurgical bien planifié et le plus complet possible

L'acte chirurgical restant, malgré les progrès thérapeutiques récents des autres moyens de traitement, le meilleur traitement dans la majorité des cancers, ne peut être pratiqué que par un chirurgien qui fait partie d'une équipe pluridisciplinaire, qui connaisse bien la puissance, mais aussi les limites de son geste thérapeutique et qui prévoit les actes thérapeutiques complémentaires qui seront souvent nécessaires (radiothérapie, chimiothérapie).

De ce fait, le malade doit être préparé avant l'acte chirurgical, en vue de l'importance de la chirurgie effectuée (exemple préparation digestive), avoir fait l'objet d'une réanimation pré-opératoire si besoin est.

L'importance des suites opératoires est considérable : des suites simples permettent la pratique rapide de gestes complémentaires indispensables qui augmentent considérablement les chances de survie des patients ; à l'inverse, des suites difficiles, éventuellement compliquées d'infections, de fistules, d'hémorragies, d'obligation de reprise opératoire, ralentissent la mise en place de ces thérapeutiques complémentaires et font perdre des chances au malade.

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