Technique du ganglion sentinelle

Cette technique est particulièrement intéressante pour les femmes chez lesquelles le dépistage systématique (par exemple, dans notre région par la campagne Mathilde ou le mammobile) a découvert une petite lésion suspecte.

Environ 60% des femmes porteuses d'un cancer invasif n'ont aucune atteinte ganglionnaire. La plupart des méthodes utilisées pour mettre en évidence une atteinte ganglionnaire avant l'intervention sont peu efficaces : l'examen clinique donne un taux de faux négatifs très important pouvant atteindre 35%. Même l'utilisation de l'échographie ne diminue pas de façon majeure le nombre de faux négatifs.

Pour une certitude, qui a une importance dans le pronostic et l'évolution du traitement, il convient de faire un 'mini-curage' permettant de repérer le premier relais ganglionnaire et ainsi d'éviter tout risque de lymphoedème ou gros bras.

Dans l'atteinte ganglionnaire des cancers du sein, on distingue trois régions différentes :

le niveau I (étage axillaire inférieur) : les ganglions sont situés le long du bord externe du muscle petit pectoral

 

le niveau II (étage axillaire moyen) : les ganglions sont situés entre le bord interne et le bord externe du muscle petit pectoral

 

le niveau III (étage axillaire supérieur) : les ganglions sont situés de façon interne par rapport au bord interne du petit pectoral et comprennent les ganglions sous-claviculaires, infraclaviculaires et apicaux.

Les études de grandes séries de malades ayant une atteinte ganglionnaire, permettent de constater que :

60% des malades ont une atteinte limitée au niveau I,

25% des malades ont une atteinte liminitée au niveau I et II,

17% ont une atteinte au trois niveaux.

Le nombre de ganglions atteints au niveau I est prédictif de l'atteinte des autres niveaux :

8% d'atteinte au niveau II et niveau III en cas d'atteinte d'un ganglion au niveau I,

25% en cas d'atteinte de deux ganglions,

66% en cas d'atteinte de quatre ou plus ganglions.

Ce sont ces constatations qui ont poussé à la technique du ganglion sentinelle avec injection d'un colorant vital (bleu Evans) ou d'un produit radioactif colloïdal autour du site tumoral. On peut identifier le ganglion sentinelle et concentrer la dissection du creux axillaire à ce niveau. Selon la compétence et l'habitude des équipes, on peut ainsi dire que lorsque le ganglion sentinelle est négatif, le risque d'invasion ganglionnaire en aval est pratiquement nul, surtout pour les petites tumeurs de moins de 1.5 cm de diamètre.(Exemple 1 - Exemple 2)

Dans 1/3 des cas, seul le ganglion sentinelle est envahi. De de fait, en général, en cas de ganglion envahi, on poursuit la recherche des ganglions en cas de résultat positif.

Cependant, une étude récente (présentée à l'ASCO 2010) pourrait remettre en cause cette pratique puisque la lymphadénectomie ne permet de diminuer ni le risque de récidive locale, ni le risque d'évolution ganglionnaire et qu'elle n'améliore pas la survie globale (étude portant sur près de 800 malades avec un recul moyen de 6 ans). On augmenterait les risques de morbidité sans gain quant à l'efficacité. La lymphadénectomie n'aurait pas de valeur thérapeutique mais seulement diagnostique.

Lorsqu'aucun trajet lymphatique n'est visible (mauvais draînage au niveau de la tumeur notamment), l'attitude habituelle est de pratiquer une lymphadénectomie comme d'habitude (avec ses risques de gros bras).

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