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Dernière modification effectuée
le 21 May 2010
Classifications de l'état général

50% des cancers surviennent après l'âge de 70 ans. (cf. la page sur l'épidémiologie)

Quand il s'agit de traiter ces patients, viennent donc se surajouter aux problèmes du cancer, les problèmes liés à l'âge, aux pathologies associées et à la polymédication très fréquente, notamment dans notre pays.

C'est la raison pour laquelle l'oncogériatrie s'est développée dans les années récentes.

Elle a pour but d'améliorer les résultats thérapeutiques (la survie), mais également la meilleure tolérance des traitements et la qualité de vie des personnes âgées. Il est souvent difficile d'ajuster le traitement et de faire des études cliniques impliquant des personnes âgées, cependant elles seront de plus en plus nécessaires pour permettre de faire tout ce qu'il faut faire, sans en faire de trop.

Le plan cancer a défini une priorité (mesure 38 du plan cancer) : mieux adapter les modes de prise en charge et les traitements aux spécificités des personnes âgées.

Les particularités dans le diagnostic du cancer chez la personne âgée

Un certain nombre de faits rendent cette prise en charge insuffisante :

  • attitude générale vis à vis du grand âge,
  • réticence à pratiquer des examens complémentaires jugés inutiles (ou refusés par le patient),
  • réticence à utiliser les mêmes moyens thérapeutiques (notion de vie restante insuffisante, ceci en contradiction avec l'espérance de vie de 12 ans en moyenne pour une femme de 75 ans et de 10 ans pour un homme de cet âge),
  • retard pour consulter de la part de la personne âgée,
  • pudeur et difficultés corporelles pour se deshabiller,
  • attitude fataliste fréquente des sujets âgés (et de leur famille),
  • informations plus ou moins bien transmises (peur de blesser, difficultés d'audition).

Les particularités pour la proposition diagnostique

A ces arguments 'subjectifs', s'ajoutent quelques constatations

  • absence de données concernant la tolérance des examens complémentaires (scanner, IRM) chez le sujet âgé,
  • croyance fréquente que le cancer du sujet âgé évolue plus lentement que celui du sujet jeune, et qu'on a donc tout son temps pour proposer des examens complémentaires,
  • difficultés à convaincre la personne malade et sa famille sur l'utilité d'un diagnostic précis pour permettre une attitude thérapeutique adaptée (qu'elle soit à visée curative ou à visée palliative),
  • crainte fréquente de la douleur et des séquelles des thérapeutiques du cancer, telles qu'elles étaient pratiquées autrefois (absence de connaissance de l'anesthésie moderne, de la radiothérapie ciblée, des moyens de prévention des vomissements ou des aplasies, etc.) entraînant une non motivation à poursuivre les examens.

Cette méconnaissance des personnes malades et de leur entourage est malheureusement souvent accompagnée par une méconnaissance des possibiltés thérapeutiques par les médecins :

  • des thérapeutiques simples peuvent éviter des catastrophes ultérieures (exemple : mastectomie + hormonothérapie peuvent éviter des nécroses malodorantes isolant la personne âgée),
  • la plupart des médicaments antalgiques peuvent être utilisées, avec quelques précautions d'usage,
  • l'absence d'enseignement et de formation de la gériatrie fait souvent considérer qu'une personne âgée se traite comme un adulte en diminuant les doses d'un pourcentage (sans s'occuper de la notion d'efficacité thérapeutique),
  • il faut savoir expliquer aux personnes âgées (comme aux plus jeunes) les risques encourus à ne pas traiter ou à laisser traîner les choses. Ces personnes sont, le plus souvent, tout à fait aptes à comprendre, notamment pour éviter d'être une charge pour leurs enfants.
  • Parfois, il faut aussi savoir convaincre les personnes de confiance ou la famille pour leur faire accepter un examen complémentaire qui, en permettant le diagnostic, permet déjà d'affronter le futur avec plus de réalisme.

La nécessité d'une évaluation gériatrique

Cette évaluation constitue un des progrès récents majeurs pour prendre une décision en connaissance de cause. Divers tests sont proposés et étudient les fonctions sociales des sujets :

  • Echelle d'autonomie de Katz pour les activités de base de la vie quotidienne

Cette échelle (ADL) est utile pour juger de l'état d'autonomie fonctionnelle du patient et décider des aides adéquates (repas à domicile, aide-ménagère, auxiliaire de vie, protection juridique).

A titre d'exemple, nous faison un lien vers un outil réalisé par le groupe de médecins auteurs de Shareware et de Freware (MASEF).

  • Echelle d'activité instrumentale de la vie quotidienne

Cette échelle (IADL) permet d'apprécier les modifications des diverses activités quotidiennes qui sont précoces dans les démences.

Nous avons reproduit (par simplicité) l'échelle du groupe MASEF qui propose aussi un outil global.

  • Dépistage des troubles cognitifs

Plusieurs tests peuvent être utilisés : le fameux 'Mini Mental State Examination ou test MMSE permet de tester la mémoire du sujet dans différents domaines : orientation générale, apprentissage, attention et calcul, rappel de souvenirs récents, étude du langage, praxie constructive simple.

Un autre test souvent proposé est le Test de l'horloge, qui consiste à demander au sujet de dessiner une horloge avec une heure particulière.

  • Etude de l'humeur

Le dépistage de la dépression fait appel l'échelle de dépression de la personne âgée à 15 items (ou Geriatric Depression Scale 15) échelle GDS 15. Il existe aussi une forme plus réduite à 4 questions qui permet déjà un 'débrouillage rapide' ou mini-échelle GDS.

  • Dépistage de l'état nutritionnel

Il s'agit d'un trouble très fréquent chez la personne âgée qui entraîne des modifications métaboliques majeures.

On peut déjà vérifier le poids, l'indice de masse corporelle et surtout la variation dans les mois récents.

On peut aussi faire le test dit MNA (Mini Nutritionnal assessment - Test MNA) qui est plus précis.

  • Dépistage des troubles de l'équilibre et de la marche

Il s'agit d'une fonction importante qui permet déjà de bien voir si le patient présente un veillissement normal ou non. Deux tests sont utilisés fréquemment : le test de la marche (Get Up and Go test) et le test de Tinetti.

  • Etude de l'état douloureux

Il fait appel aux échelles EVA habituelles, sauf lorsque le patient ne peut pas répondre ou comprendre. On utilisera alors les tests comportementaux (échelle Doloplus).

  • Ré-évaluation des traitements déjà prescrits

On recherchera toute iatrogénie éventuelle provoquée par les médicaments déjà prescrits. On en fera la liste pour dépister une polymédication fréquente

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