Le diagnostic de cancer exige toujours une biopsie et un examen anatomopathologique (sauf en cas d'évolution plus ou moins terminale sans signification thérapeutique majeure).

Sauf ce cas rare, c'est une faute de débuter un traitement sans preuve histologique ou au minimum cytologique de certitude. Certaines infections traînantes, certaines tumeurs bénignes, certaines affections rares miment le cancer, mais la radiothérapie ou la chimiothérapie, dans ces cas, sont sources de grandes complications.

Afin de permettre une véritable discussion pluridisciplinaire et une thérapeutique concertée, intégrant toutes les possibilités thérapeutiques à notre disposition et éventuellement les combinant (radiothérapie peropératoire par exemple, chimiothérapie préopératoire, etc.), il est important d’essayer d’obtenir une certitude histologique avant l’acte opératoire.

La laparotomie exploratrice (‘histoire de voir’) doit devenir une exception et répondre à une convergence d’arguments diagnostiques (tout en évitant la multiplication des examens complémentaires inutiles). Etant un acte agressif pour le patient, elle ne doit être proposée qu’après mûre réflexion et une préparation préopératoire du patient permettant la réalisation en un seul temps du diagnostic et de la thérapeutique nécessaire.

Techniques de l'anatomie pathologique

Grâce à l'obligeance du Dr Yves DENOUX, médecin spécialiste anatomo-pathologiste du Centre François Baclesse, nous pouvons décrire les différentes techniques utilisées en anatomo-pathologie.

Ceux, parmi les étudiants, qui n'ont jamais eu la chance d'effectuer un stage pratique dans un service d'anatomie pathologique, pourront découvrir dans les pages suivantes des renseignements très précieux pour la bonne compréhension des comptes rendus histologiques.

- techniques standard d'anatomo-pathologie

- colorations spéciales,

- techniques de cytologie,

- examens extemporanés,

- examens en immuno-histochimie,

- techniques d'hybridation in-situ,

- techniques de PCR (polymerase chain reaction),

- techniques de cytométrie.

Cytologie

Un certain nombre de cancers s'accompagnent d'épanchement permettant une étude cytologique.

On étudie ainsi les prélévements des épanchements pleuraux, des ascites, du liquide céphalo-rachidien.

Cytologie normale	Cytologie cancéreuse

Biopsies préopératoires

Les progrès cliniques récents ont rendu le diagnostic histologique préopératoire de plus en plus fréquent grâce aux endoscopies, qui permettent d'observer la tumeur et faire des prélèvements précis. L'amélioration des techniques de radiologie interventionnelle permet aussi des biopsies à l'aiguille

• examen au miroir et endoscopie pour les tumeurs ORL,
  
• endoscopie bronchique pour les tumeurs bronchiques,
  
• endoscopie gastrique pour les tumeurs gastriques,
  
• côlonoscopie, rectoscopie pour les tumeurs recto-coliques,
  
• colposcopie et hystéroscopie pour les tumeurs utérines,
  
• cystoscopie pour les tumeurs vésicales et prostatiques,
  
• biopsie écho guidée pour les tumeurs mammaires, hépatiques, rénales, prostatiques,
  
• biopsie avec repérage stéréotaxique pour les tumeurs mammaires.

Pièces opératoires

Pour quelques tumeurs, une telle approche doit être repoussée en raison des risques de dissémination à la paroi et une chirurgie réglée doit être proposée dès que le diagnostic est envisagé : sarcomes des parties molles, carcinose péritonéale d'origine ovarienne, tumeur du testicule.

L'étude macroscopique des pièces opératoires doit :

• décrire en détail les pièces reçues,
  
• décrire l'aspect macroscopique général,
  
• préciser les limites chirurgicales,
  
• repérer les ganglions et en préparer des coupes systématiques,
  
• préparer des coupes sériées et/ou orientées de certains organes.

Examen extemporané

Pour un certain nombre de tumeurs, le diagnostic peut être incertain quant à la malignité de la lésion avant une chirurgie définitive.

En particulier, le cancer du sein se présente souvent sous forme d’une image tumorale de petite taille dont l’exérèse est indispensable en limite saine.

Il en est de même pour les interventions sur la thyroïde : les arguments en faveur d’un cancer sont souvent peu importants et nécessitent une confirmation anatomo-pathologique per-opératoire.

Préciser les limites d'exérèse d'un sarcome des tissus mous permet d'augmenter le nombre d'exérèse satisfaisante et de ce fait d'améliorer considérablement le pronostic de ces tumeurs.

Ces examens extemporanés sont difficiles techniquement. Il faut laisser le temps au pathologiste de bien étudier les pièces produites.

Dans le même temps, et de plus en plus souvent, on va conserver des fragments de tumeurs pour des études particulières (marqueurs, oncogènes, hybridation in situ, étude de protéines anormales) dans de l’azote liquide en constituant ainsi une tumorothèque. La corrélation précise avec le suivi clinique (grâce au dossier médical commun) permet à des centres spécialisés comme les Centres Régionaux de Lutte contre le Cancer de faire des études très importantes sur les facteurs pronostiques et de modifier ainsi les schémas thérapeutiques.

De la même façon, il est important de pouvoir utiliser une partie du prélèvement tumoral pour mettre en culture les cellules cancéreuses et permettre des études métaboliques particulières. La proximité des laboratoires de recherche et des blocs opératoires est indispensable pour de telles études. L’étude des cellules en culture primaire ou proche du temps clinique permet d’éviter de cultiver des cellules très éloignées des réalités physiologiques ou pathologiques humaines.

Étude microscopique

L'étude microscopique

• précise le type histologique rencontré,
  
• effectue une étude de la différenciation en vue d'un grading,
  
• précise l'état des limites d'exérèse,
  
• précise l'état d'envahissement des ganglions, et notamment les ruptures capsulaires.