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Dernière modification effectuée
le 22 September 2010
Explorations isotopiques

Ce sont des explorations fonctionnelles : la qualité de l’image est moins intéressante que la fonction qui est explorée.

Cependant, on ne doit pas oublier que le cancer n’est pas la seule pathologie qui peut induire des anomalies, et qu’il convient d’interpréter ces images avec prudence.

1. Scintigraphie osseuse

Elle permet de détecter les métastases bien avant l’apparition des signes radiologiques, et constitue ainsi un examen de 'dépistage' des métastases osseuses.

Le produit injecté est un diphosphonate marqué au Technétium 99. Il va se fixer là où on observe un remaniement osseux : cal de fracture, os en remaniement, maladie de Paget, tumeur.

La dose radio active totale (740 MBq) est extrêmement faible, et ne présente pas de danger connu.

L’hyperfixation punctiforme très localisée est assez significative de métastase osseuse, mais peut s’observer dans des pathologies bénignes (arthrite, infection osseuse, séquelles traumatiques, etc.).

Seuls les cancers entraînant une réaction ostéoïde sont en principe repérés par la scintigraphie, mais pratiquement toutes les destructions osseuses lytiques s’accompagnent d’une petite réaction de reconstruction et donc d'une hyper-fixation.

Les principales métastases détectées ainsi sont celles du cancer du sein, de la prostate, de la thyroïde. La scintigraphie osseuse permet souvent d’éviter de pratiquer des radiographies du squelette entier, et de ne faire que les examens radiologiques nécessaires. Les lésions primitives osseuses sont en général hyperfixiantes (ici une image de sarcome d'Ewing).

Un aspect particulier est l'aspect dit en hyperscan de certaines métastases osseuses prostatiques ou mammaires diffuses qui incitent à un traitement par radiothérapie métabolique.

Cependant, pour instituer un traitement local (radiothérapie) ou pour réfuter une intervention d’exérèse de tumeur primitive, il vaut mieux avoir une autre confirmation que la simple scintigraphie osseuse (radiographie standard ou maintenant image IRM). En effet, surtout chez la personne âgée, on peut observer des hyperfixations au cours des processus dégénératifs (arthrose), mais également au cours de certaines affections métaboliques osseuses (ici une image classique de maladie de Paget).

Les nouvelles scintigraphies osseuses

L'utilisation de la caméra SPEC-CT permet d'obtenir des images particulièrement impressionnantes, montrant le niveau de précision que l'on peut avoir avec une telle association d'une caméra isotopique et d'un scanner radiologique. Les images suivantes sont empruntées au site du Dr Patrick AUFFRET : www.petscan.fr .

Il semblerait que ces images tumorales de SPEC-CT soient suffisamment différentes des images des lésions bénignes permettant d'éviter la multiplication des examens secondaires.

2. Scintigraphie thyroïdienne

Les scintigraphies thyroïdiennes sont intéressantes pour délimiter des nodules ‘froids’, mais aussi pour éliminer les autres pathologies thyroïdiennes donnant une augmentation de volume de la thyroïde.

L'iode radioactif est le traceur physiologique de référence : il est un reflet fidéle de l'hormonogénèse et permet une cartographie de la fixation de l'iode. L'emploi de l'iode 131 pose des problèmes de radio-protection liée à sa période (8 jours) et son caractére émetteur ß. On lui préfère généralement le technétium 99 ou 99mTc qui est permet une bonne exploration du caractére fixant ou non d'un nodule ou la surveillance d'un goître non toxique.

On peut découvrir ainsi :

L'iode 123 permet des mesures de fixation pré-thérapeutiques et le suivi des cancers différenciés thyroïdiens traités par Iode radio-actif (cf. le chapitre sur la curiethérapie métabolique).

Les scintigraphies hépatiques ont été abandonnées en raison de leur manque de spécificité et de leur difficulté d’interprétation.

3. Scintigraphies fonctionnelles

On appelle ainsi les examens isotopiques qui utilisent le traceur isotopique pour permettre d’étudier la fonction d’un organe.

Ainsi, l’étude de la contraction ventriculaire par l’étude de la radioactivité précardiaque après injection d’un produit radioactif.

Ainsi l’étude de la ventilation pulmonaire par l’absorption de xénon, qui permet d’étudier séparément les fonctions de chacun des poumons et représente un examen important dans la décision de pneumectomie ou de lobectomie (pour cancer du poumon par exemple).

De même, l'étude de la perfusion pulmonaire constitue un temps essentiel pour le diagnostic d'embolie pulmonaire survenant fréquemment au cours du cancer dans le cadre des thrombo-phlébites des membres inférieures ou du bassin.

La scintigraphie rénale permet de mieux mesurer la clairance rénale.

Pour être utilisables en pratique quotidienne (notamment pour la recherche d’une toxicité due à la chimiothérapie), elles doivent être validées par comparaison avec les techniques classiques d’explorations fonctionnelles (échographie cardiaque, explorations pulmonaires, clairance, etc.).

4. Radio-immuno-scintigraphie

Elle utilise des anticorps ayant une spécificité pour un tissu ou un antigène particulier, et qui ont été marqués par un isotope radioactif.

L’anticorps doit être spécifique, ne pas être absorbé par les antigènes circulants et ne pas perturber les dosages radioimmunologiques postérieurs.

On utilise cette technique pour la recherche de micrométastases pouvant conduire à une chirurgie très localisée : choriocarcinome (β-HCG), métastases digestives (ACE), cancer de l’ovaire (Ca-125), etc.

5.  Scintigraphie per-opératoire

L’utilisation peropératoire d’une sonde de détection isotopique permet au chirurgien de localiser des tumeurs non visibles, et d’effectuer une exérèse plus complète (récidive locale thyroïdienne par exemple, tumeur digestive microscopique, ganglion satellite du cancer du sein).

On peut parfois aussi observer des images pré-opératoires de ganglion satellite très spectaculaires.

Cette technique permet de réduire les complications post-opératoires des lymphadénectomies inutiles.

6.  Scintigraphie au Gallium67

Le Gallium67 est un analogue de l'ion fer qui se fixe sur différentes protéines plasmatiques, notamment la transferrine, la lactoferrine et la ferritine. Les cellules lymphomateuses expriment à leur surface des récepteurs pour ces protéines plasmatiques et permettent une évaluation physiologique de la viabilité des cellules tumorales.

Après chimiothérapie et en cas de rémission complète, alors que le scanner peut encore objectiver des masses tumorales, la scintigraphie au Gallium67 montre l'absence de fixation de ces masses, ce qui constitue un bon signe de rémission complète. Les images sont parfois d'interprétation plus délicates au niveau de l'abdomen que du thorax, en raison de l'élimination digestive du Gallium.

Les lymphomes non-hodgkiniens de haut grade et la plupart des lymphomes de Hodgkin ont une avidité très marquée pour le Gallium67, tandis que les lymphomes de bas grade auraient moins d'affinité pour ce produit. Dans ces cas, on utiliserait volontiers le Thallium201 ou le MIBI.

7.  Caméra à positons ou petScan

Un certain nombre d’isotopes à courte durée de vie, émetteurs de positrons, permettent une étude du métabolisme des tissus de façon précise. Compte tenu de leur forte (mais très courte) radio-activité et des possibilités de localisation par l’étude la coïncidence, ils détecteraient avec une grande précision les tumeurs actives métaboliquement (consommation accrue de glucose).

C'est le principe du petScan. Ce chapitre prend de plus en plus d'importance du fait de la plus grande disponibilité des caméras à positrons et surtout de leur combinaison avec le scanner sous forme de PET-CT.

L’utilisation des isotopes à positons semble très prometteuse pour la détection des tumeurs médiastinales ou abdominales, et aussi pour évaluer avec précision les limites de la tumeur.

Elle nécessite encore un matériel complexe et coûteux (notamment la présence d’un cyclotron ou l’achat d’isotopes très coûteux). Il en résulte la nécessité d’une évaluation précise et différentielle de ses indications.

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