Nous empruntons au Pr Claude Colin cette description de l'histogenèse des lésions mammaires.
Les étudiants pressés peuvent aller directement à la page suivante qui traite de la mammographie, mais ils perdront des explications intéressantes pour bien comprendre le développement des cancers du sein.
L'adénose résulte de la prolifération des cellules épithéliales et myoépithéliales
avec multiplication du nombre des alvéoles.
L'adénose sclérosante résulte surtout de la prolifération des cellules
myoépithéliales ; après un stade floride, survient un stade fibrosant rétractile.
Le fibro-adénome (FA) se caractérise par le développement du tissu palléal.
Selon que le revêtement épithélial prolifère ou non, on distingue les deux variétés
péricanaliculaire (conservation des lumières) et intracanaliculaire (disparition
des lumières). En fait, les deux variétés coexistent fréquemment dans une même
tumeur mais l'anatomopathologiste décrit généralement la variété dominante.
Lorsque la prolifération conjonctive devient exubérante et que les fibroblastes
s'orientent perpendiculairement à l'axe des bourgeons intracanaliculaires (comme
dans les nervures d'une feuille), on parle de tumeur phyllode.
Les modifications fibrokystiques (MFK) associent au moins deux
des cinq lésions élémentaires suivantes :
On distingue habituellement la mastodynie associant fibrose et microkystes; la dysplasie complexe (maladie de Schimmelbusch) comprenant nécessairement l'hyperplasie simple ou parfois atypique et la cicatrice radiaire (radial scar ou centre prolifératif d'Aschoff) formée d'un centre riche en fibres élastiques entouré de microkystes et de foyers d'adénose sclérosante.
Les cancers lobulaires sont peu fréquents (5% à 10%). Ils sont de découverte
fortuite au stade in situ et constituent alors plutôt un marqueur de risque
qu'un véritable cancer potentiel. Ils peuvent se développer à l'intérieur d'un
nodule de dysplasie complexe voire d'un fibro-adénome, particulièrement après
35 ans.
Au stade invasif, leur traduction est variable et ils sont parfois multifocaux
(réunion de plusieurs foyers dans un seul quadrant du sein), multicentriques
(deux ou plusieurs centres dans des quadrants différents) et bilatéraux.
Les exceptionnels sarcomes sont le plus souvent une complication des tumeurs
phyllodes récidivantes avec apparition de cellules fusiformes à noyaux irréguliers.
Le kyste macroscopique (mastopathie kystique, maladie de Reclus) résulte de
la sécrétion et de la croissance des canaux de 3ème et/ou de 2ème ordre et de
tout le système canalaire en amont.
La gynécomastie est constituée d'une prolifération essentiellement canalaire
et conjonctive.
Les adénocarcinomes qui naissent à la jonction des canaux terminaux et du lobule, sont les plus fréquents (70 à 80%). La plupart ne sont décelables qu'à leur stade invasif.
Il existe deux grandes variétés : les cancers encéphaloïdes-circonscrits
(mous et riches en cellules sous la forme d'une opacité arrondie) et les cancers
squirrheux-spiculés (durs et riches en fibres collagènes sous la forme
d'une opacité étoilée). Il y a aussi des formes multifocales et plus rarement,
multicentriques.
On a l'habitude de les classer en 3 grades histo-pronostiques de malignité croissante
après analyse des 3 paramètres suivants :
- présence ou non de tubes glandulaires (1 à 3 points),
- régularité ou non de la forme et de la taille des noyaux (1 à 3 points),
- fréquence du nombre des mitoses (1 à 3 points).
Un total de 3 à 5 donne le grade I, de 6 à 7 le grade II et de 8 à 9 le grade
III (classification de Scarff, Bloom et Richardson).
Les cancers canalaires in situ (10 à 20%) à petites cellules
( prolifération épithéliale massive, cribriforme ou papillaire) ont une croissance
continue à l'intérieur des lobes. Ils sont souvent multifocaux mais rarement
multicentriques. La variété à grandes cellules (comédocarcinome) a tendance
à envahir plusieurs lobes jusqu'aux canaux collecteurs (émission d'un écoulement
provoqué, épais, pluricanalaire, nécrotique et riche en cellules malignes monstrueuses).
Le principales pathologies observées sont :
- l'ectasie (dilatation des canaux collecteurs avec parfois rupture des canaux et réaction inflammatoire contre les produits extravasés de la mastite à plasmocytes);
- le papillome (intracanalaire ou intrakystique);
- l'adénomatose érosive (adénome du mamelon);
- l'abcès chronique du mamelon (métaplasie épidermoïde des canaux intramamelonnaires, desquamation puis distension et enfin rupture de ces canaux avec élimination du magma nécrotique par fistulisation à la base du mamelon);
- la mastite aiguë (généralement sur galactophorite infectieuse avec, comme facteur favorisant, le mamelon rentrant).
Les cancers peu fréquents sont représentés par
- les papillomes cancérisés (moins de 1%) que révèle un écoulement spontané unicanalaire
- par la maladie de Paget (2%) qui résulte d'une invasion cutanée mamelonnaire par migration des cellules cancéreuses le long des canaux galactophores principaux avec irritation du revêtement cutané mamelonnaire et présence de cellules de Paget (grandes cellules à noyau irrégulier et cytoplasme clair) qui seront bien mises en évidence par un frottis d'empreinte ou une biopsie mamelonnaire en quartier.
Les principales lésions bénignes observées sont
- le lipome (nodule graisseux délimité par une coque fibreuse);
- le fibroadénolipome ou hamartome (développement fibro-glandulo-graisseux surnuméraire, véritable petit sein dans le sein, constitué de plages fibroglandulaires et graisseuses bien circonscrites);
- la stéatonécrose (nécrose graisseuse post-traumatique ou exceptionnellement après infarctus par obstacle artériel avec nécrose tissulaire en aval);
- la maladie de Mondor (trombophlébite d'une veine superficielle);
- l'angiome (tumeur vasculaire qui peut parfois se calcifier);
- le kyste sébacé (et sa variété au niveau de l'aréole à partir des glandes de Morgagni)
- l'exceptionnelle tumeur d'Abrikosoff (tumeur à cellules granuleuses sous la forme d'un petit nodule plus appendu à la peau qu'y adhérant réellement).
Les tumeurs malignes sont peu fréquentes.
- Les lymphopathies malignes (maladie de Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens) peuvent naître à partir du creux axillaire et parfois dans la glande mammaire elle-même.
- les sarcomes et leurs variétés : angiosarcome, fibrosarcome, leiomyosarcome, mélanosarcome,
- les métastases de cancers pulmonaires, ovariens et digestifs, soit sous la forme de nombreuses petites opacités arrondies, sensiblement de même taille, soit sous la forme d'une opacité unique bien circonscrite.