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Dernière modification effectuée
le 31 December 2016

Le cancer de la prostate constitue la seconde cause de mort par cancer chez l'homme (après le cancer du poumon) et c'est le cancer le plus fréquent.

Il se caractérise par une phase locale pour laquelle le traitement radical peut amener la guérison mais ce traitement est souvent agressif (chirurgie ou radiothérapie, sous différentes formes).

Ensuite, survient une phase métastatique pour laquelle seuls des traitements palliatifs sont possibles qui ne modifient pas considérablement le pronostic des malades, même s'ils peuvent allonger quelque peu la survie.

Le test proposé

Le PSA peut être augmenté au cours du cancer de la prostate, mais aussi de beaucoup d'autres affections. Classiquement, on dit qu'un gramme de cancer fabrique un taux sanguin d'environ 3 ng/ml, et 1 g de prostate normale (ou d'adénome) 0.3 ng/ml.

Parmi les facteurs augmentant le taux de PSA : l'hyperplasie bénigne de la prostate, la prostatite, une cystoscopie ou uréthroscopie récente, une biopsie de prostate (pour certains, la pratique du vélo).

Autres pages sur le dépistage

Le finastéride (cf. chapitre prévention) diminue le taux de PSA rendant les normes habituelles aléatoires. L'activité sexuelle a des effets variables (plutôt diminution des taux). Le Toucher Rectal n'a pas d'effet net sur le taux de PSA.

Ainsi, le dosage du PSA permet de détecter de façon précoce le cancer de la prostate. Mais, on ne peut dire à l'heure actuelle, de façon certaine, si cette pratique a amélioré la survie.

La sensibilisation du test

Certains ont préconisé l'utilisation du rapport PSA libre / PSA total pour mieux différencier les cas nécessitant une exploration urologique (risque de cancer) pour des taux peu élevés (< 10 ng/ml).

Les études de variation du taux de PSA dans le temps nécessitent une méthodologie précise (vélocité de la prostate), pour s'affranchir des assez grandes variabilités des résultats observées chez le même sujet.

L'utilisation d'un taux maximum normal variable selon l'âge a été proposée pour tenir compte de l'augmentation progressive du volume de la prostate avec l'âge. Le taux maximal toléré pourrait varier selon le tableau suivant. Cependant, ces limites ne valent probablement pas pour la race noire où les taux sont souvent élevés plus tôt.

Age du sujet Limite supérieure de la normale
< 50 ans < 2.5 ng/ml
< 60 ans < 3.5 ng/ml
< 70 ans < 4.5 ng/ml
<> 70 ans < 6.5 ng/ml

Les résultats publiés

Depuis la mise à disposition du dosage du PSA , de nombreux individus entre 50 et 70 ans ont bénéficié de cet examen. Aux États Unis, grâce au suivi important réalisé depuis longtemps par les registres (enquête SEER du NCI), on s'aperçoit que les cancers de la prostate sont diagnostiqués à un âge plus jeune et à un stade plus limité qu'avant l'époque où le dosage n'existait pas. On ne disposait cependant pas, jusqu'à une période récente, de données scientifiques permettant de dire que le pronostic général du cancer de la prostate s'est amélioré.

Le premier essai publié par l'équipe de F. Labrie, au Québec, a été très critiqué méthodologiquement, parce qu'il regroupait les sujets, selon qu'ils aient bénéficié ou non du test, et non selon qu'ils appartiennent ou non au groupe de sujets auxquels on a proposé le dépistage.

Deux grosses études randomisées ont été publiées récemment (avril 2009)sur le dépistage du cancer de la prostate.

La première étude a été réalisée aux Etats-Unis (PLCO Study) : elle ne permet pas de conclure, notamment du fait du nombre important de sujets qui ont eu un dosage de PSA en dehors de l'étude.

La seconde étude a été réalisée en Europe (ERSPC Study) : elle montre un réel avantage pour le dépistage du cancer de la prostate.

Enfin, en 2010, est parue un article de J.Hugosson et coll sur une étude randomisée de dépistage de la prostate à Göteborg (Suède), traduisant une expérience de près de 14 ans. Cette étude montre un réel avantage pour le dépistage.

Importance du cancer dépisté

Faut-il traiter tous les cancers ainsi dépistés. Tous les cancers détectés par le PSA sont-ils cliniquement importants, c'est-à-dire capables de donner plus tard des métastases ou des complications urinaires majeures et in fine la mort du patient ?

On sait, en effet, que sur les séries autopsiques, on trouve très souvent des cancers de la prostate n'ayant donné aucune manifestation clinique du vivant du sujet.

Il existe un délai souvent important entre un dosage de PSA anormal et le développement clinique d'un cancer de la prostate : on considère que ce temps est d'environ 8 - 9 ans pour un tumeur bien différenciée (Gleason inférieur à 7) et d'environ 5 ans pour une tumeur peu différencié (Gleason supérieur à 7). British Journal of Cancer (2006) 94(10), 1361 – 1368

On définit ainsi les cancers peu susceptibles d'évoluer ou négligeables. On trouvera dans la page jointe quelques critères définissant ces cancers.

Traitement du cancer dépisté

En fait, le problème repose sur le meilleur traitement à appliquer à un cancer prostatique localisé. La relative morbidité des traitements actuels des cancers localisés de la prostate entraîne des réticences justifiées à leur utilisation systématique puisqu'il n'est pas complétement prouvé qu'un traitement est indispensable pour un cancer prostatique localisé :

  • chirurgie radicale (avec son risque d'impuissance voire d'incontinence urinaire),
  • radiothérapie (avec son risque d'impuissance et de complications rectales),
  • hormonothérapie systématique solitaire ou en association avec les autres traitements locaux,
  • surveillance thérapeutique étroite qu'il ne faut pas confondre avec l'abstention attentive.

Les nouvelles techniques de traitement de cancer de la prostate (notamment la curiethérapie à grains d'iode, la curiethérapie par implants, la radiothérapie conformationnelle, l'ablation thermique de la prostate) n'ont peut-être pas encore prouvé leur efficacité ou leur meilleure tolérance.

La question de l'âge au moment du diagnostic doit être traitée avec prudence. On connaît les statistiques de survie selon l'âge.

C'est plutôt le grade histologique (bien différencié) et la pathologie associée (importante) qui doit pousser à une abstention thérapeutique ou une hormonothérapie simple. Les hommes de 75 ans, en bonne santé par ailleurs, ont encore souvent au moins une dizaine d'années à vivre et donc tout le temps de voir se développer les symptômes d'un cancer (notamment les métastases osseuses douloureuses).

En pratique

Il faut reconnaître que le dosage du PSA est devenu une pratique quotidienne et qu'il ne s'agit plus de savoir s'il faut ou non faire un PSA aux hommes approchant la soixantaine.

Le problème pour le médecin est donc d'informer les sujets qui demandent ce dosage, sur la signification de ce PSA et sur l'évolutivité spontanée du cancer de la prostate, permettant une surveillance active prolongée si besoin est.

Dans l'immédiat, et par honnêteté vis à vis des malades et de soi-même, il faut reconnaître que nous ne disposons pas de connaissances complètement suffisantes pour proposer un dépistage systématique. La question du traitement à proposer au patient et des risques de séquelles vient obscurcir le débat.

Après des hésitations et des positions variées, la plupart des sociétés savantes et des instituts de cancérologie ne recommandent pas le dosage systématique du PSA. Ils se réfugient (un peu hypocritement) sur le rôle pédagogique du médecin de famille (ou de l'urologue) chargé de délivrer une information loyale sur le sujet et de laisser le sujet décider de lui-même.

Il est clair que les citoyens sont de plus en plus informés et demandeurs d'examens de dépistage.

Avant de les engager un dépistage individuel, une information très éclairée s'impose comme celle proposée par le ministère de la Santé du Canada.

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