Le cancer de la prostate constitue la seconde cause de mort par cancer chez l'homme (après le cancer du poumon) et c'est le cancer le plus fréquent. Il se caractérise par une phase locale pour laquelle le traitement radical peut amener la guérison mais ce traitement est souvent agressif, et une phase métastatique pour laquelle seuls des traitements palliatifs sont possibles qui ne modifient pas considérablement le pronostic des malades, même s'ils peuvent allonger quelque peu la survie.

Depuis la mise à disposition du dosage du PSA , de nombreux individus entre 50 et 70 ans ont bénéficié de cet examen. Aux États Unis, grâce au suivi important réalisé depuis longtemps par les registres (enquête SEER du NCI), on s'aperçoit que les cancers de la prostate sont diagnostiqués à un âge plus jeune et à un stade plus limité qu'avant l'époque où le dosage n'existait pas. On ne dispose cependant pas de données scientifiques permettant de dire que le pronostic général du cancer de la prostate s'est amélioré.

Le PSA peut être augmenté au cours du cancer de la prostate, mais aussi de beaucoup d'autres affections. Classiquement, on dit qu'un gramme de cancer fabrique un taux sanguin d'environ 3 ng/ml, et 1 g de prostate normale (ou d'adénome) 0.3 ng/ml.

Parmi les facteurs augmentant le taux de PSA : l'hyperplasie bénigne de la prostate, la prostatite, une cystoscopie ou uréthroscopie récente, une biopsie de prostate (pour certains, la pratique du vélo). Le finastéride (cf. chapitre prévention) diminue le taux de PSA rendant les normes habituelles aléatoires. L'activité sexuelle a des effets variables (plutôt diminution des taux). Le Toucher Rectal n'a pas d'effet net sur le taux de PSA.

Ainsi, le dosage du PSA permet de détecter de façon précoce le cancer de la prostate. Mais, on ne peut dire à l'heure actuelle, de façon certaine, si cette pratique a amélioré la survie.

Car il existe un délai souvent important entre un dosage de PSA anormal et le développement clinique d'un cancer de la prostate (en moyenne 5 ans). 

Tous les cancers détectés par le PSA sont-ils cliniquement importants, c'est-à-dire capables de donner plus tard des métastases ou des complications urinaires majeures et in fine la mort du patient ?

On sait, en effet, que sur les séries autopsiques, on trouve très souvent des cancers de la prostate n'ayant donné aucune manifestation clinique du vivant du sujet.

Les études des malades opérés par prostatectomie radicale pour cancer de la prostate détecté par augmentation du PSA, montrent que ces cancers sont moyennement ou peu différenciés, et différents des cancers découverts fortuitement à l'autopsie ou sur des pièces de prostato-cystectomie pour cancer de la vessie. Il s'agit dans 97% des cas de vrais cancers évolutifs de la prostate. (Smith C, Catalona W. The nature of prostate cancer detected through prostate specific antigen based screening. J Urol 1994;152:1732).

Certains ont préconisé l'utilisation du rapport PSA libre / PSA total pour mieux différencier les cas nécessitant une exploration urologique (risque de cancer) pour des taux peu élevés (< 10 ng/ml). Les études de variation du taux de PSA dans le temps nécessitent une méthodologie précise (vélocité de la prostate), pour s'affranchir des assez grandes variabilités des résultats observées chez le même sujet.

L'utilisation d'un taux maximum normal variable selon l'âge a été proposée pour tenir compte de l'augmentation progressive du volume de la prostate avec l'âge. Le taux maximal toléré serait de 2.5 ng/ml jusqu'à 50 ans, de 3.5 ng/ml jusqu'à 60 ans, de 4.5 ng/ml jusqu'à 70 ans et jusqu'à 6.5 ng/ml au delà. Cependant, ces limites ne valent probablement pas pour la race noire où les taux sont souvent élevés plus tôt.

En fait, le problème repose sur le meilleur traitement à appliquer à un cancer prostatique localisé.

La relative morbidité des traitements actuels des cancers localisés de la prostate entraîne des réticences justifiées à leur utilisation systématique puisqu'il n'est pas complétement prouvé qu'un traitement est indispensable pour un cancer prostatique localisé :

• chirurgie radicale (avec son risque d'impuissance voire d'incontinence urinaire),
• radiothérapie (avec son risque d'impuissance et de complications rectales),
• hormonothérapie systématique solitaire ou en association avec les autres traitements locaux,
• surveillance thérapeutique étroite.

Les nouvelles techniques de traitement de cancer de la prostate (notamment la curiethérapie à grains d'iode, la curiethérapie par implants, la radiothérapie conformationnelle, l'ablation thermique de la prostate) n'ont pas encore prouvé leur efficacité ou leur meilleure tolérance.

Comme les essais randomisés sont très difficiles à mettre en place pour prouver l'efficacité d'un tel dépistage, c'est probablement l'observation de la mortalité et de la survie des patients traités après dépistage qui permettra de juger de l'opportunité ou non de continuer à dépister tôt les cancers de la prostate par le PSA.

La question de l'âge au moment du diagnostic doit être traitée avec prudence. On connaît les statistiques de survie selon l'âge. C'est plutôt le grade histologique (bien différencié) et la pathologie associée (importante) qui doit pousser à une abstention thérapeutique ou une hormonothérapie simple. Les hommes de 75 ans, en bonne santé par ailleurs, ont encore souvent au moins une dizaine d'années à vivre et donc tout le temps de voir se développer les symptômes d'un cancer (notamment les métastases osseuses douloureuses).

En pratique

Dans l'immédiat, et par honnêteté vis à vis des malades et de soi-même, il faut reconnaître que nous ne disposons pas de connaissances complètement suffisantes pour proposer un dépistage systématique. La question du traitement à proposer au patient et des risques de séquelles vient obscurcir le débat.

Cependant, l'American Cancer Society (l'Association Américaine d'Urologie) et l'Association Française d'Urologie recommandent que les hommes en bonne santé de plus de 50 ans aient un dosage annuel de PSA et un toucher rectal. Ceux qui ont une histoire familiale de cancer de la prostate devraient commencer cette surveillance plus tôt.

Les citoyens sont de plus en plus informés et demandeurs d'examens de dépistage. Avant d'engager un dépistage individuel, une information très éclairée s'impose comme celle proposée par le ministère de la Santé du Canada.